整合医保的商保补充市场发展镜鉴

不管是以医保为主导的国家还是以商保为主导的市场，如何在医保之上提高保障是政策制定者一直在推动的。由于医保的保障受到收入的限制，只能以收定支，虽然通过持续的结构化改革可以逐步提高保障，但有经济支付能力的用户对保障的需求仍然在不断提升。大部分国家除了发展医保作为覆盖全民的安全网，都是通过发展商业健康险来满足有需求的用户。商保更市场化也更灵活，但保费价格按照市场来定价，对于年龄大的用户往往收取高额保费，而对有既往症的用户则是直接拒保。因此，仍然有大量个人暴露在健康保障之外。为了解决这一问题，在部分市场机制较强的国家推出了将医保保费直接交给商保公司来运营和管理的新型商业模式。

所谓整合医保的商保是指将医保的一部分保费直接交给商保公司来管理，商保公司通过自身的效率和控费机制来达到以低于市场价的保费给予用户更高的保障的作用。整合医保的商保产品以美国的Medicare Advantage和新加坡的Integrated ShieldPlans为主要的代表，这两者都是将医保的保费直接交予保险公司来运营，保险公司据此开发出具有更高保障的产品再销售给个人和团体。

从发展的趋势来看，将医保完全整合进入商保是一个由政府推动的市场，监管当局需要对整个体系建立完整的考评和奖惩机制。从美国MA市场的发展来看，如果给予保险公司的激励太弱，尤其是在保费上的考核过严，会导致商保参与度下降，从而降低这一市场的发展可能性。但如果又过于慷概，损害到了医保自身的利益，也很难长期维持这一市场。随着美国价值医疗的推出，通过对保险公司的精细化考核，这一市场获得了稳定的管理模式和发展预期，由此带来了快速的增长。

一般来说，只要保险公司能够有着较好的控费能力，用户在获得保障升级的同时，是不需要额外支付保费或者只需要支付少量保费。但是，商保公司的控费能力还受到该国的医疗服务市场的制约。如果医疗服务方较为强势，将对商保公司的价格谈判能力形成很大的挑战。如果保险公司无法有效的控制理赔率，这样的市场是很难持久发展的。另一方面，整合医保的商保产品在给予用户的保障上不能超出保险公司的承受能力。特别是在用户的自付比例和医疗网络的涵盖上，如果给予的保障过于优厚，很容易导致医疗欺诈和滥用的问题，这一方面是商保公司对医疗机构的监管能力欠缺导致的，另一方面也是因为保障升级后引发的用户更容易被医疗机构诱导所致的医疗浪费。

如果要保证市场的可持续性，对应的解决方案主要是收窄保障的范围并对医疗服务方开展更多的制约，这在部分层面将有赖于政策的推动。第一，医保需要明确给付价格，商保能按照这一价格上下浮动进行支付，而不是按照商保平时按照医保价格上浮2-4倍进行支付。第二，商保公司需要依靠窄网络来控制医疗费用，商保和愿意合作的医院谈判获得较低的支付价，通过导入自身的用户，以量换价。第三，通过对用户设立更高的免赔额和自付比例以抑制用户的滥用可能。

从国际经验来看，美国的MA计划由于时间较长，政策支持力度较大，且监管当局善于利用多种精细化管理工具对保险公司和医疗服务方进行监管，近年来获得了快速的增长。但新加坡的IP计划在升级之后，由于对用户的保障提升过大，同时由于向私立医院按照公立医院2倍以上的价格进行支付，导致保险公司出现大面积亏损。新加坡不得不学习美国的模式，政府会同多个部门共同建立医疗服务价格的标杆。商保公司通过参考这一价格来确定与医院之间的支付价格，并通过建立窄网络和预授权制度，与医院之间进行以量换价的谈判，同时对免赔额和超出封顶线的自付比例进行改革，限制用户的不合理医疗使用率。通过上述几项改革，新加坡的商保公司开始逐步走出亏损。

对于中国市场来看，如果政府要将医保的部分保费交由商保来进行管理，对整个市场的制度设计至关重要。除了面向商保的考核，面向医疗机构的精细化管理也至关重要。虽然医保资金交给商保管理，商保盈亏自负，但如果是医疗浪费和欺诈引发亏损，最终伤害的还是医保的利益，因此，加强对医疗机构的审查也非常关键。

总之，整合医保的保险市场是同时兼具市场化导向和提升用户保障的创新之举，未来如在中国市场获得发展，也将推动中国商保市场的管理和服务能力更上台阶。