垂直整合医疗行业，支付方推动市场创新

按照自熊彼特开创、克里斯坦森改良后的破坏式创新理念，所谓行业的创新可以分为来自外部冲击者的完全改变原有路径的破坏式创新和主要来自内部的突破原有技术或商业模式的突破式创新。

由于在高度专业化的医学领域，病人是不可能通过完全自助的方法来给自己治疗疾病的。只要医疗的核心还是问诊，任何的创新都还是要回归到医生的服务上来。另一方面，医疗领域的支付主要是由以医保和商保为主的支付方来制定规则的，并不是供需双方直接进行交易。作为第三方的支付方决定了创新需求的走向，也决定了服务方的供给发展趋势。如果要改变原有的发展路径，只有支付方有此能力，外部进入者只能顺应支付方的需求而不是逆势而行。因此，医疗领域的破坏式创新很难出现，因为核心供应方的医生不可替代，而且外部冲击者也不可能替代支付方，只可能是在改变原有商业模式的前提下进行的突破式创新。

因此，无论是类似Teladoc这类远程问诊平台还是类似Livongo这样的慢病管理公司，抑或是One Medical这样的技术驱动的新型诊所，其真实的发展主要来自支付方的推动，核心是美国实施价值医疗后的产物，满足支付方控费的需求。

如果从美国支付方本身来看，随着联邦医保Medicare持续推动价值医疗的变革以来，商保市场本身也发生了巨大的改变。

在价值医疗推动下，尤其是再入院的考核加速了医疗开支从住院向门诊转移，根据美国医院协会（The American Hospital Association）在2018年底发布的数据，2017年，美国医院的净门诊收入是4720亿美元，住院收入是4980亿美元，门诊和住院收入的占比从2013年的83%上升到2017年的95%。2017年的住院流量增长不足1%，但门诊流量增长也并不快，只有1.2%，但净门诊的收入增长了5.7%。伴随着门诊的发展，医院和保险公司都加大了对院外医疗服务的收购力度，这大大降低了医生的自由执业比例。

在争抢医生资源的过程中，双方的矛盾也进一步加大了。不像独立执业的医生的价格可以获得更低的折扣，由于医院向商保收取的费用是医保的2-4倍，随着医院控制的院外医生越来越多，对商保的支付压力也增大了。为此，商保也在逐步扩大对院外医生集团和连锁诊所的收购力度，其中以联合健康集团（Unitedhealthgroup）发展最快。

其次，通过收购或自建药品销售渠道以获得更快的增长，这主要体现在对PBM和特药药店的整合。过去3年，美国第一大PBM公司ESI与保险公司Cigna合并，第二大CVS则与商保公司Aetna合并。而这些PBM公司之前都已经搭建了规模可观的自有特药药店网络。联合健康则借助自有的PBM公司也搭建了自有的特药药店网络。不过，由于PBM面临赚取回扣的指责，虽然与商保整合之后不再面临丢失大客户的风险，但为其他客户提供服务时仍面临相关的担忧。这些PBM公司纷纷成立了单独的GPO公司以将回扣转移来进行免责。

随着进入医疗服务和药品零售，商保公司进行了垂直整合，而这极大的改变了市场结构。商保公司在自身内部形成了一定的循环，虽然不可能类似凯撒那样是闭环，但只要是自己控制的服务和药品流通环节，其控费作用较为明显。

不过，随着商保公司自身会员数增长进入天花板，如何获得进一步增量是其发展的核心。为此，商保持续加大在政府医保业务的拓展，以此来获得更多会员，从而为自身旗下整合的医疗和药品服务提供收入来源。比如，CMS相关商业补充产品（包括Medicare和Medicaid补充产品）会员数量最高的是United Healthcare，2019年达到1567万人，占公司总会员数量的32%，比2016年增加了4个百分点。2019年United Healthcare的总保费收入中，42%来自CMS相关补充产品的保费收入，比2016年上升了10个百分点，重要性明显增加。

因此，美国医疗核心的业务集中在医疗服务和药品本身，支付方其进行全面的整合将带动市场整体的发展。在这场变革中，外部进入者获得了一定的市场机会，技术和服务的创新将顺应市场发展的大趋势。