医疗创新的内在悖论：以美国线上问诊为例

与传统产业的创新不同，医疗创新有自身独特的发展，主要受到支付方和服务方的利益博弈影响。另一方面，由于牵涉到用户个人自身健康和利益，对经济、便捷性和安全因素的考虑是最为重要的。这两大要素结合在一起成为左右医疗创新的主要动力和制约。下面简单以美国数字医疗的发展为例来说明这一挑战。

首先从支付方和服务各自的利益来看，远程问诊更多是满足支付方的需求而发展起来的，如果服务方在其中获得更多利益，将制约支付方对其的推动力。

自从美国开始实施平价法案（ACA）以来，数字医疗获得了长足的进步，其中尤其以远程问诊发展尤为迅速。因为线上服务的价格比线下低，以远程问诊服务商Teladoc为代表的技术创新满足了支付方控费的目标。这也是远程问诊受到美国企业自保市场看好的直接原因。但美国的医疗机构对此并不买账，他们认为远程问诊的低价损害了自身的利益，因此，大部分医生的参与度不高。不过，由于美国推行的价值医疗对医院的再入院率有严格的考核，医院更有兴趣对出院病人进行健康管理，这带动了疾病管理的发展，远程监控由此发展了起来。

从体量上来看，远程问诊受到非医保市场的青睐，在企业自保和商保市场获得了较快的发展，但在美国医保市场发展的较为缓慢。这是因为美国联邦医保对远程问诊的严格规定，主要覆盖农村地区和医疗服务可及性较差的地区。随着新冠疫情在美国的蔓延，联邦医保放宽了对远程问诊的限制，为了鼓励医生的参与，将线上问诊价格上调到和线下价格一致。不过，如果价格在线下和线上一致，远程问诊显然不能满足支付方控费的要求，在疫情退去之后能否获得支付方的持续支持以保持快速发展则面临变数。

其次，从用户使用的角度来看，安全性、便捷性和自付比例是主要的考虑因素。

如果从用户的参与度来看，在正常情况下，远程问诊并不是用户的首选。根据JAMA Network在近期发布的一项调研显示，在预约问诊可以自由选择线下和线上的时候，只有14%的用户会选择线上问诊，选择线上问诊以18-44岁的年轻女性为主，而65岁以上的老年人则很少选择线上问诊。该项调研主要基于凯撒在北加州的2016-2018年的问诊数据，共选取了113万用户的218万次问诊，用户可自由选择线下就诊或通过视频和电话就诊。结果显示86%的用户依然选择线下就诊。虽然有14%的用户选择线上的，但绝大部分是通过电话，只有7%的在线问诊用户是使用视频问诊的。当用户交通不便时，使用远程问诊的频率大幅上升，如果是之前就诊过的医生，用户也更愿意采取线上的就诊模式。

与Teladoc只有9%的使用率相比，凯撒的使用率要相对较高，这主要是统计口径的差距。由于Teladoc主要依靠会员费，大力扩张会员数是其营收主要方式，使用率主要是和会员数量相比。而凯撒的数据则只是在所有问诊次数内的比较，而且，凯撒的视频问诊只占整体问诊数量的0.9%，电话问诊被列为远程问诊的主要手段也显示技术和模式创新对这一领域的影响很小。

因此，从支付方的影响来看，希望推动用户将部分就诊转化成更便宜的在线问诊，但用户的使用率并不高，这一方面是因为用户的安全性考虑，更信赖线下问诊，另一方面是经济因素。根据凯撒的这份调研显示，有更高自付比例和免赔额的用户倾向于使用在线问诊，而较低自付比例的用户更愿意选择线下门诊。这表明在线问诊在部分情况下是用户的无奈选择，经济因素在其中起到了很大的作用。

而从可及性来看，在线问诊确实能解决部分交通不便或者因通勤时间过长而导致的看病不便。而且，对于那些有着自己的家庭医生的用户，或者经常在同一个医生处就诊的用户，在线问诊会被更多的使用，这也表明对医生的认可是用户选择问诊方式的另一个重要因素。根据兰德公司在2015年对Teladoc用户的调研，由于Teladoc是陌生医生问诊为主，用户更多的是寻求开药才进行的问诊。这表明如果不是信赖医生，用户的需求只是为了获取处方，而非真实的问诊需求。

从美国在线问诊产业的发展来看，主要受到支付方和服务方的利益博弈的影响，而用户对安全性、便捷性和经济因素的多重考虑也在总体上影响了远程问诊的发展。因此，医疗创新要获得发展，核心是在能否满足支付方和服务方的总体平衡，同时能兼顾用户在经济和安全等多个方面的诉求。只要不能满足其中任何一方面的利益，这一模式就很难真正推开。但如果一方获得的利益过大，打破了平衡，医疗创新也会因此受挫而无法持续。