新一轮医疗新基建应先厘清问题与补救方向，而不是一味“砸钱”

2月9日，一位发热患者在湖北孝感市孝南区卧龙乡卫生院接受检查。图/新华

医疗新基建的“砸钱”之道

《中国新闻周刊》记者/彭丹妮

发于2020.11.23总第973期《中国新闻周刊》

尽管全球新冠疫情仍如火如荼，但中国国内已经进入后疫情时代。针对整个医疗卫生体系在此次疫情中暴露出来的短板，各地正着手进行一场医疗卫生基础设施的改进、加强与建设，各种新项目遍地开花。在新一轮的医疗卫生新基建开始之时，决策者与参与者更应当沉下心来，先厘清过去的问题与补救的方向，而不是一味地“砸钱”。

中欧国际工商管理学院卫生管理与政策中心主任、上海创奇健康发展研究院创始人蔡江南说，由于在这次疫情中运用行政化方式动员资源，他有些担心疫情过后决策者会“逆向吸取经验”、进一步强化医疗体系的行政化色彩和加剧使用行政方式管理调动医疗资源。

大医院才能应对大疫情？

蔡江南指出，第一个误区就是对于三级公立医院发挥作用强调得不恰当，认为疫情是公立医院扑灭的，疫情后应该加强三级医院、公立医院的建设。

《中国新闻周刊》注意到，在这些涌来的建设资金分配中，大医院、大项目、大城市往往拥有更强的吸金能力。比如，云南省昆明市计划投资15.18亿元来提升各级医疗机构应对重大传染病的能力，其中，市级项目获得的资金为13.48亿元，用于基建的10.61亿元全部投向市级项目。昆明市第三人民医院(三甲传染病专科医院)长坡院区扩建项目总投资为2.88亿元，得到省级资金全额支持；而15所县级人民医院全部建设资金为1.7亿元，用于设施设备购置，且其中1.5亿元需地方自行解决。

据媒体报道，湖北省共谋划公共卫生体系补短板项目2247个，规划总投资2545亿元，建设资金主要来自中央预算内资金、湖北省预算内资金、中央抗疫特别国债和地方政府专项债券。但中央预算内资金大部分流向了武汉同济医院、协和医院等当地大三甲医院。

2019年，哈佛大学陈曾熙公共卫生学院卫生政策与经济学教授、哈佛中国健康合作项目主任叶志敏等人在《柳叶刀》杂志上发表了一篇关于中国医改十年进展与差距的综述文章。文中指出，以2017年数据来看，中国大约58%的资源分配集中在三级医院，只有18%的资源投入在初级医疗机构，这种资源分配效率低下、成本高昂、不适应人群需求。

疫情后的基建投资并没有打破这种医疗体系的格局。素有“中部医都”之称的武汉有27家三甲医院，在全国仅次于北上广等地，在省会城市里名列前五。但疫情冲击后，这里将会涌现更多三甲医院，一些原本规模庞大的三甲医院，也以新的方式得到了扩建。

比如，武汉大学中南医院重大公共卫生应急储备大楼建设项目与重大疫情危重症救治基地项目、湖北省新华医院重大疫情防控救治基地项目、武汉科技大学附属天佑医院内科综合楼项目等多个三甲医院的新项目可行性研究报告，都获得了湖北省发改委的批准。今年9月，武汉市自然规划局用半年时间完成的《武汉市疫后重振规划(三年行动规划)》提出，将新建33家综合医院和专科医院。

北京亦将加强市、区两级综合性医院负压病房建设，到2022年，全市负压病房增至700间，其中地坛医院、佑安医院、朝阳医院等医院负压病房累计提高至300间，其他市级综合性医院不少于160间。这三家医院均为三甲医院。

疫情期间，苏州五院院长程军平曾接到一个上级电话，对方问他，如果疫情突然暴发在苏州，五院能不能搞定？“我明确地讲，肯定搞不定。”他说，假设出现4万个新冠感染者，现在苏州几家医院所有床位的一半拿出来，也只有5000张，“没有一个城市搞得定。重要的是，疾控体系要在前端做好预防、监测、控制，而不是让(医疗机构)很被动地接收这么多病人。”

“认为大医院才能应对大的疫情，这个逻辑是不通的。”国家卫健委卫生研究发展中心卫生服务体系研究部副主任黄二丹说，武汉医疗资源这么丰富，也无法应对规模如此大的疫情，问题还是在于中国基层医疗服务网络的缺失，像日本、新加坡，都有强大的基层防控体系，将多数病人留在区县医院和基层。“盲目建大医院，建到天上去，也解决不了(一下子出现的)十万以上的患者。”

医防结合仍缺失

“这次疫情反映出来的最大问题是医防结合的缺失。”江苏省预防医学会会长、原江苏省卫生厅副厅长、江苏省疾控中心主任汪华说。但现在的办法，是用“砸钱”的方式回应这种缺陷，没有人关心要如何真正融合。以公卫中心的建设为例，汪华说，不像以前财政缺钱，现在十几个亿对很多城市来说是“小意思”，于是很多地方都提出建设“国内一流”公共卫生中心，但是这些所谓公卫中心，最后还是一个医疗机构，并没有打破与疾控体系的壁垒。

原国家疾控中心疾病控制与应急处理办公室主任杨维中、中国医学科学院北京协和医学院校长王辰等人今年7月在《中华医学杂志》上发表的述评文章指出，中国县级及以上的医疗机构与公卫机构在组织构架上是割裂的，在服务对象、工作内容、甚至工作目标上也没有有效整合，这种格局难以解决中国“看病难”的问题，更无法缓解日益增长的疾病负担问题。

华中科技大学同济医学院附属协和医院教授汪宏波等人也在今年5月撰文指出，长期以来，中国“医防分离”较为明显。由于疾病预防相关措施见效慢，大型医院对此缺乏动力，优势资源大多集中用于重症、危重症患者的救治工作，有价值的预防技术未能引起足够重视；另一方面，医疗机构缺乏与疾控部门紧密合作沟通，导致在发生重大传染病疫情后，综合医院与政府应急管理部门、疾控机构、急救中心、传染病医院、专业研究机构沟通协作不顺畅。

为弥补这一裂痕，王辰等人在前述文章中建议，要在学科建设、人才培养、科学研究、卫生服务体系等方面促进二者的深度融合。汪华也表示，一个真正理想的体系，应该是公共卫生、临床医疗与基层的三位一体，三者紧密结合，形成一个大的公共健康体系。疫情后，三个板块都得到了硬件上不同程度的加强，然而，专家们指出，“补短板”在某些方面没有找准真正的短板所在，甚至走偏了方向。

疫情之前，黄二丹所在的机构就一直在研究公卫体系的建设，当时他们发现的问题是：由于公卫体系收支两条线，没有绩效激励，导致了大量人才流失。事实上，新冠疫情反而增加了改革的难度。因为原本希望给这个体系增加活力，加入一些市场机制，给予一定的自主运营空间，但现在，反而打乱了之前的改革节奏。

一位不愿具名的专家说，在2019年末，业界就已经有一些希望改革疾控体系的呼声。比如，在那些人口少于50万人的县域，将县一级疾控的功能分散并入到医院、卫生行政部门，这样能避免资源分散带来的浪费，也能调动人员积极性，世界上大部分国家也不会在县一级设疾控机构。但现在因为疫情，这种提法显然“不合时宜”，因为疾控机构都在进行“体系建设”。

眼下全国都在强化各个层级的疾控中心基建、人员、设备等方面的投入。比如，根据湖南省政府发布的文件，将要加快省疾控中心择址新建项目建设进度，建设国内一流的区域性疾控中心，同时推进市县两级疾控中心标准化建设。

蔡江南表示，如何建设公卫体系是一个值得研究的课题。从美国的经验来看，美国CDC只是设在联邦政府这一级的机构。在美国50个州以及地区往下并没有CDC，就是各地的卫生局有一个疾控处，就像现在卫健委中都有管公卫的疾控处。在这个体系中，国家、联邦层面需要顶部的公共卫生机构，因为需要研究和执法，需要相当大的人力、物力和财力投入。往下，政府机构当中有这样一个部门，但再往下的运作是和基层医疗机构融合在一起，如基层诊所、社区医疗机构都执行疾控、公卫的功能。

他认为，对于中国而言，疾控中心在国家和省的层面应该需要一个相对独立的体系，但没必要在每个层级都去建一个独立的疾控体系。省级往下的各级疾控机构应该与医疗体系融合在一起，否则疾控没有那么多业务，收入补偿就容易不到位，继而又回到人才流失的老循环。但现在，层层分明的齐备的疾控体系基建，反而是在强化这两个体系的分裂。

“这一轮的基建当然会加强中国医疗体系和公共卫生的硬件条件。”蔡江南说，但总的来看，对于整个体系中那些特别薄弱、或者亟须投入来弥补的东西，他现在看不出有这方面的努力在朝那个方向在走。

《中国新闻周刊》2020年第43期

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