门诊统筹：支付方推动医疗服务改革的重要一步

伴随着门诊统筹和个帐的改革正式启动，医疗服务和药品市场将出现明显的变革。这一改革将在医疗服务端强化现有市场格局，在药品端扩大院内市场规模并收窄药品零售市场规模。如果将其与DRG实施之后，医疗费用将持续从住院向门诊转移结合来看，个帐显然无法承载这一转移的规模，门诊统筹也是解决这一问题的主要工具。不过，虽然门诊规模将在未来10年持续扩容。但这并不意味着基层门诊的春天，这个市场最大的得益者仍然是三级医院。

门诊统筹和个帐改革涉及了医疗服务和药品两个不同的市场，这两个市场紧密相连，但又有各自的特点。首先，从医疗服务市场来看，个帐改革后将有2000多亿元资金注入，这作为门诊改革的准备金，能够有效保证政策的实施。同时，随着个帐金额的缩减，原先在药店购药的群体将更多进入医疗机构就诊以获取药品，这将推动门诊市场的扩张，对所有医疗机构都是利好。

但这只是从总体来看，如果从筹资和服务能力这两方面来看，不同地区和不同类型的医疗机构之间的差距是非常大的。

第一，从筹资来看，目前仅北京、上海和广东三省的个帐结余已经占到整体结余的近50%，如果算上东部发达地区的其他省份，个帐结余更高。个帐收入直接和工资挂钩，由于东部发达地区的平均工资较高，尤其是高收入人群较为集中，个帐收入总体较高。如果将现有个帐的单位缴纳部分划入统筹，东部发达省份的统筹基金增长较多。而中西部和其他经济相对欠发达地区的医保个帐本身就金额较低，他们的统筹基金获取的金额其实相对有限。而目前筹资的悖论是欠发达地区的医保资金入不敷出，统筹划入资金有限意味着这些地区的门诊统筹的报销额度将将较为有限。而东部地区由于资金较为宽裕，门诊统筹的报销额度可以相对较高。如果要提高中西部的报销额度，仍然需要中央的财政转移支付。

第二，从医疗服务能力来看，三级医院在门诊诊次占比逐年上升，将在门诊统筹政策下进一步壮大。三级医院的门诊诊次从2015年的15亿次上升到2019年的20亿次，增速则从2016年的8.67%到2019年直接突破两位数为11.35%。同时，在总诊次的占比也从2015年的19.51%上升到2019年的23.62%。虽然基层的门诊诊次占比目前仍然是最高的，从2015年的43.4亿次上升到2019年的45.3亿次，但增速非常低，从2016年的0.69%上升到2019年的2.72%，占比则从2015年的56.44%下降到51.95%。

虽然基层的门诊诊次是三级医院的一倍多，但由于基层的均次费用是三级医院的1/3-1/5，基层的门诊市场规模事实上是远低于三级医院的。随着病人在门诊统筹政策的影响下，尤其是在个帐缩水下，三级医院的门诊占比和市场规模将获得进一步推升。

其次，从药品市场来看，由于实施门诊统筹和个帐改革是同步的，医保个帐资金的缩减将推动个人减少在药店的刷卡消费，直接去基层医疗机构或者医院就诊。这将推动院外药品零售市场的缩减和院内药品市场的扩容。如果叠加药品集采的全面推开，尤其在部分OTC药品纳入集采之后，医院和药店之间的价格出现长期倒挂，这一趋势将持续加大。

从个帐的角度来看，根据国家医保局发布的2019年统计公报，职工医保个人账户在药店支出费用2029亿元。而2019年，职工医保个人账户收入5840亿元，比上年增长10.3%。一旦个帐收入减半，用户愿意留给药店的费用将明显降低。

由于医保个帐的资金量缩减，个人可能会改变原先的习惯，减少去药店购药的需求，因为去药店消费需要全部从个帐支付，但如果是门诊统筹则可以至少有50%由医保基金报销。另一方面，院内和院外的药价倒挂也影响了消费者的意愿。自从2015年医院药品零差价实施以来，零售药店正在面临越来越大的挑战，随着药品集采的展开，特别是医保支付价在未来最终落地，药店对院内原先的药价优势已经荡然无存，在医药电商领域也是同理。如果没有价格优势，院外的渠道吸引力将越来越弱，这也是医院的门诊量逐年大增的原因之一。

最后，从DRG的实施影响来看，为了满足打包付费的要求，医院有将住院费用向门诊转移的需求，如果不实施门诊统筹，病人只能使用有限的个帐资金，自费金额将大增，不利于病人的减负。

实施DRG之后，由于单个病案的打包支付，将非手术项目从住院剥离是医院的主要操作手段。无论是德国推出的整合医疗（门诊和住院的整合），还是台湾地区的医院加大门诊发展力度，都是为了更方便的将可剥离的住院项目移入门诊。但是，为了不让这些收入被其他医疗机构获取，所有的医院都在加大门诊的发展力度。如果结合美国市场来看，也是相同的趋势，一旦支付方加大对住院的监管，医院就扩大收购基层诊所的规模，以此保证自身的总收入不下降。

因此，从DRG实施的角度来看，门诊统筹是必须推出的改革举措。其他国家和地区医保本身就没有个帐，并不会存在个帐管门诊政策导致病人最终不得不自费的问题。

不过，由于中国的基层住院实力薄弱，大医院在住院领域更具优势，从住院向门诊的费用转移也将是以大医院为主，这将推动大医院的门诊更上台阶。三级医院的住院人次占总住院人次的比例从2015年的32.44%上升到2019年的39.42%，成为目前住院领域最大的板块。2017年，三级医院住院收入接近1.1万亿元，且2013年到2017年的年均增速达15%。相比之下，二级医院和一级医院的住院收入规模分别只有4643亿元和538亿元。因此，承接住院费用转移的最大板块也将是三级医院的门诊，这也意味着门诊统筹的费用将主要流入这一领域。

总之，门诊统筹和个帐的改革关乎医疗体制改革的全局，绝不仅仅是个人或药品利益的得失，而是能否从支付方的角度推动医疗服务和药品市场全面转型的关键一步。