医联体管理办法7个最值得关注的“点”和2个担忧

7月17日，姗姗来迟的《医疗联合体管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）终于来了。

为什么说“姗姗来迟”？因为按照国务院印发的深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务（国办发〔2019〕28号）要求，国家卫生健康委负责2019年11月底前要完成制定医疗联合体管理办法的任务。

医联体的提出与推进

2015年9月8日，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。指导意见要求，到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。在大力提高基层医疗卫生服务能力方面，指导意见提出：通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，加强标准化建设，实现城乡居民全覆盖。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。……

2017年4月26日，国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发〔2017〕32号）。指导意见认为，强基层是一项长期艰巨的任务，我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是仍面临基层人才缺乏的短板，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约。开展医疗联合体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。

指导意见提出，到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。同时确定探索在城市主要组建医疗集团，在县域主要组建医疗共同体，跨区域组建专科联盟，在边远贫困地区发展远程医疗协作网四种医联体基本模式。

由此可见，医联体是强基层推进分级诊疗制度建设诸多办法之一。

医疗联合体管理办法中7个最值得关注的“点”

1.医联体建设的目的在于助力分级诊疗和健康促进。

《管理办法》第一条指出，为加快推进医疗联合体建设，规范医联体建设与管理，完善医联体运行管理机制，助力构建分级诊疗制度，推动医疗卫生机构发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变，根据……，制定本办法。这也就是说建设医联体的目的在于助力分级诊疗和健康促进，而要实现分级诊疗核心在于提高基层医疗机构的医疗服务能力，让患者自然形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，而不是强制；除此而外，还不能仅仅只局限于提高医疗服务能力，还必须注重推进各级各类医疗机构以治病为中心向以健康为中心转变。

2.破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理四大瓶颈制约依然是医联体难啃的硬骨头。

《管理办法》第五条指出，医联体建设应当坚持医疗、医保、医药联动改革，逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，引导医联体内建立完善分工协作与利益共享机制，促进医疗联合体持续健康发展。而逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍曾经是国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发〔2017〕32号）中提出来的，如今继续提出来要“逐步破除”，说明这是医联体建设的最大瓶颈。

3.原则上，委局属（管）医院、高校附属医院、省直属医院不牵头管理城市医疗集团，但必须牵头组建专科联盟和远程医疗协作网。

《管理办法》第八条指出，各级卫生健康行政部门（中医药主管部门）要按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，加强中西医协同，科学规划、组建城市医疗集团和县域医共体，主要发挥地市级医院和县级医院（均含中医医院，下同）以及代表区域医疗水平医院的牵头作用。原则上，委局属（管）医院、高校附属医院、省直属医院应当与城市医疗集团形成高层次合作关系，不牵头管理城市医疗集团网格。

第二十六条指出，各级卫生健康行政部门和中医药主管部门要根据患者跨区域就诊病种及技术需求情况，有针对性地统筹指导专科联盟建设。重点发挥委局属（管）医院、高校附属医院、省直属医院和妇幼保健院专科优势，辐射和带动区域内医疗服务能力提升。

第三十条指出，专科联盟应当以专科协作为纽带，充分发挥牵头医院的技术辐射带动作用，通过专科共建、教育培训协同合作、科研和项目协作等多种方式，提升成员单位的医疗服务能力和管理水平。

第三十三条指出，各级卫生健康行政部门和中医药主管部门应当推进远程医疗服务发展，结合区域全民健康信息平台建设，以委局属（管）医院、高校附属医院、省直属医院和妇幼保健院等为主要牵头单位，重点发展面向边远、贫困地区的远程医疗协作网，完善省-地市-县-乡-村五级远程医疗服务网络。

第三十四条规定，牵头单位与成员单位应当签定远程医疗服务合作协议，明确双方权利义务，保障医患双方合法权益。

第三十五条规定，各牵头单位应当充分发挥技术辐射带动作用，通过远程医疗、远程会诊、远程查房、远程教学、远程心电检查、远程监护等形式，逐步推进互联网诊疗，利用信息化手段，下沉优质医疗资源，提升基层医疗服务能力，提高优质医疗资源可及性。

笔者认为，这里委局属（管）医院的“委局”主要应该是指国家卫健委和国家中医药管理局。这几条，实际上除了明确医联体牵头医院并不包括委局属（管）医院、高校附属医院、省直属医院，而且明确专科联盟与远程医疗协作网怎么做。

4.中医医院可以“牵头”，也可以“入伙，但必须保留其独立法人地位

《管理办法》第八条指出，鼓励中医医院牵头组建各种形式的医联体。在城市医疗集团和县域医共体建设中，应当加强中医医院建设，落实其功能定位，保留其独立法人地位。这实际上也就是说，中医医院可以“牵头”组建医联体、医共体，也可以加入医联体、医共体，但不能将中医医院法人注销，必须保留其独立法人地位。这也是《中医药法》的规定。

5.设区的地市和县级卫生健康行政部门是医联体建设的谋划者

《管理办法》第九条指出，设区的地市和县级卫生健康行政部门制定本区域医联体建设规划，根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗卫生资源分布等因素，将服务区域划分为若干个网格，整合网格内医疗卫生资源，组建由三级公立医院或者代表辖区医疗水平的医院牵头，其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员的医联体。鼓励传染病、精神疾病专科医院纳入医联体网格管理，发挥医疗资源统筹优势，带动提升区域内传染病、精神疾病救治能力。

结合第八条规定，实际上明确设区的地市和县级卫生健康行政部门是医联体、医共体建设的规划者、网格划分者。

6.医联体就是某一区域医疗卫生机构的“总帮主”

《管理办法》第十条规定，原则上，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责，为网格内居民提供疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、护理、健康管理等一体化、连续性医疗卫生服务。结合第九条，医联体或医共体实际上将辖区各级各类医疗卫生机构，包括基层医疗卫生机构、公共卫生机构甚至传染病、精神疾病专科医院都纳入医联体网格管理。同时鼓励社会力量办医疗卫生机构按照自愿原则参加医联体。所以，实际上医联体就是某一区域医疗卫生机构的总帮主。

7.医联体必须保障患者就医自主选择权利

人们一直担心，实行网格化管理后，患者自主择医权不能保障，《管理办法》第十条规定，三级医院、妇幼保健机构、公共卫生机构和康复、护理等慢性病医疗卫生机构可以跨网格提供服务。鼓励在同一城市或者县域内，不同医疗集团或者医共体间建立相互配合、有序竞争、科学发展的机制，保障患者就医自主选择权利。

尽管如此挑明说了，但由于缺乏制度机制安排，仍然显得苍白无力。

医疗联合体管理办法中最让人担心的2件事

1.医联体牵头部门与有关行政部门的关系到底是什么？

《管理办法》第十一条规定，城市医疗集团和县域医共体应当设立医联体管理专门机构，统筹医联体规划建设、投入保障、项目实施、人事安排、薪酬分配和考核监管等重大事项。

第十二条，城市医疗集团和县域医共体应当制定医联体章程，规定牵头医院与其他成员单位的责任、权利和义务，明确各成员单位功能定位，建立利益共享机制。加强医联体党建工作，发挥党组织把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。

第十三条，城市医疗集团和县域医共体应当按照精简、高效的原则，整合设置公共卫生、财务、人力资源、信息和后勤等管理中心，逐步实现医联体内行政管理、医疗业务、公共卫生服务、后勤服务、信息系统统一管理，统筹医联体内基础建设、物资采购和设备配置，主动控制运行成本。

根据以上及《管理办法》相关条款，实际上医联体内部实现了人员、财务、基础设施建设等独立运行，看似大权独揽，那问题是这个医联体牵头医院与有关行政部门的关系到底是什么？如果把这么对事务都包揽了，还需要卫生、人社等行政部门吗？而本身这么做（一个没有法人资格的医联体牵头医院“收走”了那么多法人单位的权力，责任、义务一起走了吗？），合法合规吗？

2.卫健委发文说，医联体内实现用药目录衔接，由医联体牵头医院统筹医联体规划建设、投入保障、项目实施、人事安排、薪酬分配和考核监管等重大事项，医保、发改、人社、财政等有关部门认吗？

《管理办法》第二十五条指出，加强医联体内药品、耗材供应保障，在医联体内推进长期处方、延伸处方，逐步统一药品耗材管理平台，实现用药目录衔接、采购数据共享、处方自由流动、一体化配送支付，同质化药学服务。在获得国务院药品监督管理部门或者省（区、市）人民政府药品监督管理部门批准后，医联体成员单位院内制剂可在医联体内调剂使用。

还包括由医联体牵头医院统筹医联体规划建设、投入保障、项目实施、人事安排、薪酬分配和考核监管等重大事项，医保、发改、人社、财政等有关部门认吗？

总之，这个姗姗来迟的医疗联合体管理办法到底能不能行稳致远，实现预期目标？会不会像有的专家所言：医联体建设进入规范化发展新阶段，恐怕还得边走边看。