科技赋能保险业 水滴智能理赔覆盖50%以上日常理赔案件

本报记者 冷翠华

为更好地体现保险业的服务性，提升服务效率和质量，保险业普遍开始探索智能理赔。在车险领域，多家险企推出了线上智能理赔服务，在人身险领域，相关险企和互联网保险平台也在持续进行探索。

业内人士表示，健康险尤其是医疗险的理赔，流程非常复杂且费时，患者需要经过多次检查，环节增多，证明材料也较为繁琐，保险公司调查比对工作难度也随之加大，所以理赔时间通常较久。近年来，保险行业逐渐加大对理赔环节智能化、线上化的投入，实现用户理赔票据线上识别，医疗信息迅速核验，通过智能化作业加速健康险理赔实效。

水滴公司在智能理赔方面也进行了探索。其上线的“007”智能理赔系统，通过全流程智能化作业远程快速理算核赔，将理赔速度从之前的按天计算，提速至按小时甚至按分钟计，帮助险企降本增效。

据水滴公司研发负责人介绍，“007”指的是每天从早上0点到晚上24点、一周7天不间断服务，即7*24小时全天候的为用户提供自动化的理赔服务。“007”智能理赔系统贯穿了整个理赔环节，从用户在线提交理赔申请开始，就由系统介入辅助用户进行理赔。传统理赔录入环节需要用户提供包括医疗数据、结算清单、费用清单等几十种理赔材料，水滴智能理赔体统通过OCR+NLP技术识别用户上传的影像信息，并提供多种多省多院医疗票据识别、增值税发票识别、通用票据识别等能力，支持将图片上的文本信息，智能识别为结构化的文本，并可将模糊、有损图片进行处理。可以支持全国90%以上地市级公立医院单据，同时通过水滴积累的海量医学词典和医保知识库以及严密的勾稽规则进行数据智能校准以及自动控费。可实现约50%人力成本节约，及赔付成本控制。

据介绍，水滴智能理赔系统依赖水滴公司大数据平台统计、清洗和分析后的医疗大数据。水滴自建CONF医疗知识图谱，覆盖了99%诊断库、医疗保障目录库和全国95%以上各类医院及鉴定机构，同时针对水滴各业务场景内经常出现的疾病和药品做了名称归一化处理，覆盖1万多种疾病名称，形成3000万+条统一编码的标准数据，集成了数十万个实体节点数量，超过百万的实体关系数量。再借助水滴技术优势将市面上近万种医疗险产品理算规则进行高度提炼，形成近百条核心规则引擎模型，支持各种产品自动理算，也确保了理赔金额的准确性。

业内人士表示，智能审核和智能理算是理赔最关键的两个环节，来判断用户是否可以赔付以及赔多少。传统保险公司的理赔判断主要依赖于人工，审核人员需要把用户提交的几十页材料全部看一遍，根据审核规则逐条判断，效率较低，这给用户带来的感受就是理赔时间长。

为了解决时效和质量这两个问题，水滴公司已标记风控标签500+，建立机器学习模型因子50+，根据历史大量的赔付数据，从复杂业务规则中抽象出重要特征，基于LightGBM和逻辑回归等机器学习算法进行模型的测算，由系统自动给出赔付结论。从模型开始计算，到最终出具赔付结论在毫秒级别就能完成。在这一最关键的一环，水滴理赔核心算法模型不仅能够极大地缩短赔付时间，更能解决人工误差的问题。通过智能理算，可以分析用户行为信息进行准入判断，根据用户病历信息、医疗数据进行模型打分，来完成自动赔付、自动拒赔、返回人工审核等步骤。

截至当前，水滴智能理赔准确率已经达到99.7%以上，已经覆盖了超过50%以上的日常理赔案件。

据水滴保险商城总经理杨光介绍，未来三年，水滴将投入20亿元持续打造保险科技新基建，推出更多数字化、智能化的保险科技产品，科技向善，用科技助力，保障亿万家庭。

（编辑 何帆）