张文宏：节后返工和气溶胶传播是否会打破当前来之不易的拐点

前言：元宵过后顾虑多

过完元宵，除了武汉抗新冠激战正酣外，全国其他各地的新增病例都出现了明显的拐点。但各大城市将迎来返工潮和返学潮。近期笔者在网络上看到一段话，说上海是目前风险最高的城市。这段话是笔者在武汉封城的时候，在东方电视接受电话采访时候说的。然而正因为上海全体民众团结一致，打了一次漂亮的阻击战，目前的风险已经降到很低的水平，传播系数R0数据处于全国最低行列。

就在这个当口，又有媒体爆出：确认了新冠病毒的传播途径除了已知的接触传播、飞沫传播，还明确包括了气溶胶传播。这真是屋漏偏逢连夜雨，很多朋友又开始失眠，比较关心笔者的朋友直接就问，你们复旦大学华山医院把医生都派到武汉去了，上海节后出现新高峰怎么办？关于这些，且待笔者和大家慢慢道来，你就能明白新冠时期我们应该怎么过后面的日子了。

首先要明白飞沫传播的道理

首先，国家第五版新冠肺炎的诊疗方案中，比较含蓄地提了这么一句话：“经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。”这也就是说，国家专家组还是不能确定新冠病毒有没有气溶胶传播。

那么到底有没有呢？我们还是得从飞沫传播开始说起。

飞沫传播（droplet transmission）是指携带传染性病原体的呼吸道飞沫通常在短距离内直接从传染性个体的呼吸道（通过咳嗽、打喷嚏、说话等方式）传播到接受者的易感粘膜表面，从而传播感染的过程。飞沫传播也可以理解为是一种特殊形式的接触传播，因为飞沫一定是直接或者通过手间接接触到了人体的易感粘膜。

因此对于飞沫传播，我们需要进行面部保护。这里提到的易感粘膜表面主要是指鼻粘膜、结膜和口腔，其中鼻粘膜是最主要的。这也就是我们为啥强调预防新冠肺炎一定要戴口罩。因为可以保护来自可能新冠感染者飞沫的袭击，也是为啥我们强调被污染的口罩一定不能重复使用的道理（因为口罩的外层可能已经沾上了含有病原体的飞沫）。

通过飞沫途径的病原体在空气中并不会长距离的传播。这个距离到底有多长？从以往的经验来看，确定的风险区域以往一直是患者周围≤1米的距离，在这个距离内戴上口罩可有效防止传染源通过飞沫传播。但是，对2003年全球SARS（非典）暴发期间的研究表明，患有SARS的患者的飞沫可以到达距其来源2米或以上的人群。这个是已知飞沫传播途径经研究证实的最远距离了。

当然飞沫传播的有效距离从实际上来看，不但取决于飞沫离开人体时的速度（打喷嚏通常比咳嗽喷射的距离远），还取决于病原体在呼吸道分泌物中的密度（呼吸道中病原体的密度越高，传播的距离就越远），温度和湿度等环境因素，以及病原体在该距离上保持传染性的能力等多种因素。

以往的研究明确证实通过飞沫途径传播的病原体包括百日咳杆菌、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎支原体、SARS冠状病毒、A组链球菌和脑膜炎球菌。

也就是说本来我们认为的新冠传播主要是飞沫，或者是通过和飞沫的接触获得感染，这样的话，就是说如果和感染者在一起不戴口罩，又不洗手，那么就会感染了。反之，我又不大和人家（别人，不是你家里人）近距离接触，又戴口罩，和人接触后就经常洗手（酒精类免洗液也可以），那么感染的风险就很低了。

到底什么是气溶胶和气溶胶传播？

“气溶胶，是指固体或液体微粒稳定地悬浮于气体介质中形成的分散体系，其中颗粒物质则被称作悬浮粒子，其粒径大小多在0.01-10微米之间。”

我们翻看气溶胶的定义，其实就知道了，气溶胶是非常微小的液滴或固体颗粒，可以较长时间悬浮在空气中。当微粒中含有微生物或生物大分子等生物物质的称为生物气溶胶，当其中含有微生物的称为微生物气溶胶。

较小的气溶胶可能会在气流中停留很长时间，从而传播相当长的距离。因此气溶胶传播可能跨越很远的距离，并且不一定要求感染者和易感人群同时在一个地方呆过。某些病原体（例如天花，SARS，流感，诺如病毒），在特定情况下（例如，在抢救病人时进行气管内插管期间）产生的小颗粒气溶胶向患者附近区域的人近距离传播，形成特定场合下的气溶胶传播。

但是，气溶胶传播只有在特定的、病毒浓度很高的环境下才会发生。首先，气溶胶会被流动的空气不断稀释，空气中含有病毒的气溶胶的浓度越低，那么感染的概率也就越低。当年关于SARS的研究发现，在病房中，如果窗户紧闭，空气中的病毒浓度就会增加，在这种环境下，医护人员就相对容易感染SARS冠状病毒。与之相反，如果打开窗户自然通风，病房中的空气流动和空气交换率很高，可以大大降低空气中的病毒（气溶胶）的浓度，也降低了医护人员感染病毒的可能。

正因为这样，我们除了洗手和戴口罩，还需要勤开窗通风。勤开窗通风，特别是在公众场所，例如办公室，医疗机构等，可以降低可能存在空气中的病毒（气溶胶）浓度，降低通过空气吸入，造成感染的风险。

说到这里大家应该知道以下事实，在特殊场合，例如抢救病人进行气管插管等操作时，近距离可以产生含有病毒浓度很高的气溶胶，发生气溶胶传播的概率就很高；反之，如果是在普通室内场所，并且能够保持开窗通风，发生气溶胶传播的概率就会低得多得多；到了户外开放的空间，气溶胶的浓度立即被空气所稀释了，就几乎不存在气溶胶传播的可能性。

各位是不是也是近距离给病人做治疗呢？如果不是，那么只要尽可能避免到人员密集场所，保持开窗通风，通过气溶胶感染新冠病毒的可能性就一定非常非常小。

最终决定传播的不是传播的方式，而是传播效率

传播效率要从基本传播数（又称R0值，指一个带毒者可以传播几个人）来看就知道了。凡是咳嗽厉害喷得远（百日咳），以及病毒量大（麻疹、水痘）且经空气传播的都有很强的传播性。流感是以飞沫传播为主，其传播力事实上弱于麻疹。在麻疹疫苗诞生之前，我们都知道，每个孩子（记住，是每个人）几乎都要生一次麻疹的！

那么我们今天知道，冠状病毒，无论是SARS还是新冠，传播力都和流感差不多。按照我们团队对中国新冠传播力的计算，武汉在展开全面防控之前的传播力是3.5，现在是2.3。上海、杭州、重庆目前均为1.45左右，而且在未来的1-2周内还会迅速下降。

从这点意义上来讲，新冠和常见的一些呼吸道传染病，例如麻疹、百日咳、水痘相比较，传播效率要低很多。新冠病毒从目前的数据来看，虽然“气溶胶传播途径尚待明确”，但目前在传播效率上仍然处于和流感相似的等级，不需要过分渲染，更不需要恐惧。

关于气溶胶传播的结论：不需要过度解读，还是照老的套路去预防

最后我们总结一下，对于新型冠状病毒，可以确认的是，主要的传播途径就是接触传播和飞沫传播，因此勤洗手，在人群密集场所以及和人近距离接触时佩戴口罩，一定是明确有效的预防措施，在疫情流行时所有人员都必须严格遵守。

对于尚未确定的气溶胶传播途径，谨慎而有效的做法是尽可能避免到人员密集场所，保持开窗通风。做到这两点，通过气溶胶吸入感染新冠病毒的可能性是非常小的。但如果是和疑似病人或者确诊病人同处一室，近距离接触，提高防范措施（戴N95口罩，戴眼罩，穿防护服等）能够有效降低感染的风险，这也是为什么发热门诊和隔离疑似患者病房工作的医护人员需要更高级别防护措施而一般群众不那么必要的原因。

关于元宵节后的返工和后面的疫情

目前来看，全国湖北外地区的新增病例拐点似乎已经出现，由于返工潮导致新增病例数量即便在过段时间后出现第二峰，但是只要按照既定的防控策略，坚决执行不放松，只要武汉战役能打下来，全国各地防控工作从现在的拐点开始。即使有一个小高峰，也能引来第二次拐点，直至在人间消灭这个病毒。

从哪里来回哪里去，趁这个病毒还没有进化到可以在人间长期居住（像流感那样）的能力的时候，让我们一鼓作气把它赶回山林深洞之中。

最后祝大家节后身体健康，工作顺利，早日回归正常生活！

文/王新宇 张文宏（张文宏系上海医疗救治专家组组长、华山医院感染科主任）

（本文经授权后转载自“华山感染”公众号，版权归复旦大学附属华山医院感染科所有。）