医保控费如何“三赢”：关键要激发医院内在动力

岁末年初，一系列医保新政的组合拳正在推出：从明年1月1日开始，我国新版基本医保目录即将正式启动，谈判药品平均降幅超过60%；25种带量采购药品扩围刚刚落地，新一轮33种药品的带量采购即将于1月17日开标。医保支付改革也驶上了快车道，30个城市DRG试点开始提速。

DRG中文叫疾病诊断分组，应用到医保报销管理中，是根据诊断病人性别年龄、疾病种类、严重程度、治疗手段等不同因素进行分组，然后根据不同的组别进行付费。

这些改革都指向了一个共同的方向：医保控费。

我国的医保控费从起初简单粗放的“总额控制”到后来的总额预付，再到总额预算管理下的复合式付费方式以及对药品、耗材的带量采购，最终要实现有限医保基金的优化利用，并走向医院、患者、医保的三方共赢。

然而，理想和现实之间总是有一段很长的路要走。每到年末，关于医保额度的争议就会显得尤为突出。

种种问题，反映出了当前医保部门与医院之间的利益诉求并不一致。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经表示，未来医保控费必须激发医院的内在动力，尤其是要将医生薪酬制度改革与医保控费绩效之间形成联动机制，医保控费省下来的资金要真正成为医生收入的补偿。

广西省柳州市社会保险事业局副局长蓝志成对第一财经表示，医保支付方式改革的举措要想赢得医院的认可和执行，必须有一套科学的谈判协商机制，少一些行政色彩，多一些公开透明。

改革不是单纯的总额控制

根据《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》，2018年，全国基本医保基金总收入21384亿元，比上年增长19.3%；全国基本医保基金总支出17822亿元，比上年增长23.6%，医保基金支出收入的增幅高于收入增幅4个百分点。

第一财经从地方医保局了解到，随着老龄化程度的不断加深以及医疗技术的提高等，医疗费用的增速非常快，一些中西部省市已经多年都没有当期结余，甚至有些地方累计结余也非常吃紧，医保基金在“穿底”的边缘。

从2009年的新医改方案中提出完善支付机制，建立激励与惩戒并重的有效约束机制，到2016年《“健康中国2030”规划纲要》明确全面推进医保支付方式改革，医保支付制度改革从部门政策上升为国家战略。

医保基金吃紧的现实，更是凸显出了医保“控费”的紧迫性，它也是国家医保局成立以来的最重要的工作之一。

与之前不同，国家医保局成立之后的文件中，“控费”这样的字眼很少出现。有知情人士对第一财经表示，“控费”容易引起误读，让医务界人士认为医保改革的目的就是单纯为了控费，或者仅仅是为了医保基金的收支平衡。

事实上，医保局成立之后启动的医保支付方式改革，也在纠正之前单纯总额控制所带来的种种问题。

总额控制的目的是通过合理预算，控制医保费用支出，使之合理增长。不过，在前期各地试点中，也出现了一些负面效应。一些医院为了完成控费目标，推诿病人或降低诊疗服务水平。

以总额预付为代表的总额控制方式最受诟病之处是缺少对个体治疗费用和治疗数量的制约，很容易出现医保基金“前松后紧”的状态：即年初基金宽裕使得医保基金完成速度过快，在医保年度末期可能出现提前完成费用总额的情况，既造成了医院的损失，也损害了患者的利益。

蓝志成表示，医保传统支付方式是按照项目付费，医务人员的资源消耗与收入成正比关系，导致医方往往趋于增加资源消耗，以期获取更多收益，造成大量的不合理医疗和过度消费。

这种支付方式也受到了医院层面或明或暗的抵制。有些医疗机构也出现了与改革目标相违背的行为，比如有医院到年末会以医保额度不足推诿病人，或者是分解住院，增加了病人的麻烦和痛苦。

一家医院的医保办公室主任对第一财经表示，目前，在没有实施医保DRG的城市，还是在延续既往的"医院医保总额控制的医保支付方式，这样的支付方式，一般到了10月份，体量规模大一些的三甲医院的年度总额就会用完或者接近用完，之后“拒收或者推诿患者”的情况就会出来。

“医院会以各种方式向临床科室和医师通报这个信息，不同的医疗机构表现出现程度不同而已，这与地方医保处罚和医院政治站位的高度不同有密切关系，医保部门强硬处罚厉害，医院就收敛一些，医院政治站位高，推诿拒收患者的情况就少一些”，这位医保办主任说。

医保支付改革要激发医院内在动力

DRG适时出现。国家医保局成立之后，在全国30个城市启动DRG的试点工作。

按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。

12月17日，国家医保局DRG付费国家试点技术指导组在北京启动DRG分组临床论证工作。国家医保局官称，通过此次临床论证，将有力推动国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组在医疗和医保领域内同时聚焦在某一诊断和治疗过程，实现医保、临床、患者三者利益关系和核心价值趋同，也充分体现了医保工作对医学规律和临床实践的充分尊重，展现了新时代医疗、医保、医药“三医联动”的新风貌。

广西柳州是我国较早启动DRG试点的地区之一。针对项目付费管理方式存在的诸多弊端，柳州市启动按疾病诊断相关分组付费，形成医保支付的“柳州方案”。

柳州市探索了DRG点数法付费，旨在通过对疾病进行科学分组，再利用大数据分析，在全市医保基金的可用财力内，测算并制定每个病种组别相对应的医保付费标准，再由医保基金向提供服务的医疗机构进行支付，以最大化发挥医保的保障效应。

从实施的效果来看，通过实行“结余留用，超支不补”的包干式付费，调动了医疗机构主动控费的积极性。

2017年，柳州市三级医院平均住院费用仅比2016年增长1.82%（国家规定不超过10%）；2018年，柳州市三级医院平均住院费用均费较2017年下降0.27%。

同时，医院也获得了相应的结余奖励，2017年平均结余率三级医院10.61%，二级医院21.64%，一级医院23.38%，奖励资金合计1.29亿元。其中，激发内部改革动力，主动提质控费表现最好的柳州市人民医院——2017年获得结余奖励2900多万元，2018年获得3800多万元。

蓝志成认为，柳州实行DRG的经验之一就是在制定规则的过程中，和医院保持了公开公正的交流。2004年实现总额预付的时候遇到的最大问题是给医院制定的指标不科学，医院意见很大，在后来推行DRG的时候吸取了这个经验，采取“规则大家制定，执行大家遵守”的原则，医保管理机构只是规则的裁判员。

“现在我可以讲，我们医保和医院的关系已经趋于和谐，”蓝志成说，柳州在制定DRG规则时，采用讨论会的形式，有点类似于人大表决的做法，方案通过举手来表决。

朱铭来对第一财经表示，医保的控费体系不能严重影响到医生的收入和待遇，否则他们可能采取其他有道德风险的方式把这部分收入弥补回来。医保必须给医生吃“定心丸”，如果医生能把费用控制好，省下来的资金可以作为他们收入的补偿，要做到让医生的收入不但没有下降，还会上升。

蓝志成也表示，柳州医保部门也反复和医院强调，医保奖励的资金要用于增加医生的收入，让医生成为医保支付改革的受益者。

柳州市工人医院医保办主任朱光炜告诉第一财经，柳州医保实行的是医保DRG点数法付费，分组点数固定，分值浮动，医保资金不会穿底。医院不再有总额控制，大家靠挣“点数工分”。大型三甲医院依靠疑难危重患者挣更多的点数，地方的医疗生态恢复良性状态，不会再出现因为医保资金的问题而去“推诿拒收患者”。