成功实施复杂CTO病变的介入治疗为血管完全闭塞心绞痛恢复供血

近日，河北以岭医院心血管病科三病区团队在该科周啸宇主任的带领下，成功实施一例高难度的CTO（冠状动脉慢性完全闭塞病变）介入治疗，帮助该患者恢复冠脉供血，改善了心绞痛症状。

支架后再发心绞痛 原来是血管三支病变

   “都已经做过支架了，为什么还会出现心绞痛呢？”王先生很是想不通，今年73岁的王先生患有冠心病、高血压多年，两年前由于心绞痛发作曾住院治疗，植入了两枚支架，之后症状缓解，王先生以为自己从此就可以“高枕无忧”了，谁知就在不久前他又出现了心绞痛的症状，只稍微走上十几米就会胸口憋闷难耐，晚上更是容易出现呼吸困难，就连睡觉都受影响，再加上慢阻肺导致的咳喘、咳痰等症状不适，王先生实在难受，这才赶忙去了医院求治。

       经过造影等相关检查，王先生被确诊为心绞痛、心衰，且主要是由于三支病变影响心脏供血所导致，对此，河北以岭医院心血管病科三病区主任周啸宇指出，为心脏供血的冠状动脉有三个主要的分支，包括右冠状动脉、左冠状动脉前降支和左冠状动脉回旋支，如果这三个主要分支血管都发生了狭窄、堵塞等比较严重的病变，则称为三支病变，三支病变会直接影响心脏供血供氧，导致胸闷不适等症状，引起心绞痛、心梗甚至猝死，严重危及生命健康，因此，通过介入或冠脉搭桥等手术方式尽快开通血管、恢复对心脏的供血供氧就成为了治疗的重点。

 CTO严重影响供血 及时介入治疗重建血运

      由于王先生之前的两枚支架分别放置在右冠状动脉和左冠状动脉回旋支，因此这两条血管的狭窄情况相对较轻，但左冠状动脉前降支却完全堵塞，已经是CTO病变，属于较为严重的病变。周啸宇主任介绍，CTO病变即冠状动脉慢性完全闭塞病变，简单来说就是血管闭塞达三个月以上，血液完全无法通行，心脏供血受到影响，因此就会带来较严重的胸闷胸痛等症状，影响正常生活。“CTO不仅严重影响供血，而且也给介入等治疗增加了难度。” 周啸宇主任表示，CTO   的血运重建、及时开通血管，能够较好地改善患者的缺血及心衰症状，有助于心脏康复，然而，又因为CTO的血管完全闭塞，无法明确判断血管走向，为开通血管增加了难度，而且还可能引起血管穿孔等意外。到目前为止，CTO的介入治疗成功率仍然难以令人满意，操作技术要求高，对于医生的体力和耐力都具有相当的挑战性。

       虽然治疗有难度，但是对于王先生的病情来说，越早进行介入手术开通血管，则能越早缓解症状、降低心梗甚至猝死的危险，因此，在征得了王先生及其家属的同意后，周啸宇主任最终还是决定为王先生择期开展介入手术。

       由于王先生心功能较差，因此在用药改善心功能后，周啸宇主任亲自为他开展了支架介入术，然而手术刚一开始便碰上了难题：指引导管无法到位，在介入治疗中，指引导管主要是起支撑作用，并帮助输送介入术中所需要的器械、药物等，若指引导管不能进入，那么后续治疗也就无法开展。

       由于疾病影响，王先生主干血管开口狭窄达70%，指引导管勉强进入，就会发生压力嵌顿，导致冠脉灌注压下降为0，十分危险。面对这一难题，周啸宇主任临危不乱，沉着应对，仔细思考，最后他在指引导管第一弯的侧后方开了三个侧孔，以减轻压力，保证了血流通行，这才使得手术得以继续进行。

平行导丝技术 耐心探寻成功开通血管

       CTO介入治疗的最大难点在于将导丝及支架等准确送入血管“真腔”。所谓真腔，就是血管自身固有的通道；与之相对的假腔，则是操作过程中导引导丝“钻”进血管内摸下形成的异常孔道，轻者可导致内膜撕裂、夹层，重者甚至可以导致血管穿孔，引起致死性并发症，然而，在CTO病变中，由于血管完全闭塞，因此在闭塞段后方的血管走行无法通过造影等方法明确，那么导丝通行的方向就成了问题。

    “在这位患者的手术过程中，我们在血管闭塞段遇到了三个不同走行的管腔开口，在这其中却只有一个是真腔。”周啸宇主任表示，当时他和他的团队面临着三条不同通路的抉择，如何才能选中其中唯一的真腔呢？依据术前制订的手术方案，他们最终借助平行导丝技术，找到了正确的道路。

  “ 平行导丝技术有点儿像建立路标的方法。”周啸宇主任介绍指出，这种方法就是在导丝进入假腔后，就将其保留在那里，当做“路标”；然后再换另外一根导丝，避开已经被“路标”标识出的假腔，调整方向换一条通路进入，直至进入真腔。

      这种方法极其考验医生的经验、手感，以及耐心。在对王先生的介入手术中，周啸宇主任和他的团队耐心细致，一点点排除推进，历经数小时，顺利找到真腔，植入一枚支架，顺利开通恢复了血流。术后，王先生恢复良好，胸口憋闷症状大为改善，日常活动完全不受影响。

提倡早诊早治 避免血管闭塞

       此次CTO介入治疗的成功，体现了河北以岭医院的综合实力，也表明该院心血管病科三病区团队在高难度复杂冠脉病变的介入治疗方面已达先进水准。“作为医者，不断提高业务能力、为患者解决疑难复杂病变是我们的职责，不过，我们还是想提醒患者朋友，有不舒服的地方尽量及早就医、及早治疗，千万不要发展到严重阶段才来治疗，这样不仅会导致治疗难度增加，而且治疗效果也会受影响。”周啸宇主任提醒，若血管病变导致完全堵塞，到了CTO的程度，支架很难通过，导致治疗的成功率极低；但是，如果在刚刚出现胸闷等不适症状时就能及时治疗，哪怕血管堵塞了99%，只要还有血流就相对好处理。如果在没有出现病变之前，就能从戒烟戒酒、合理饮食、适度运动、定期体检等方面入手，保持良好生活方式，则更能防患于未然，避免病痛侵袭。