“六条禁令”遏制过度医疗，医保基金监管条例5月1日施行

每年支出超过两万亿的医保基金终于迎来了一部高规格的法律，结束了20多年来基金监管无法可依的局面。

1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》）。《条例》自2021年5月1日起施行。

国家医保局副局长施子海在20日国新办举行的国务院例行政策吹风会上表示，欺诈骗保问题持续高发频发。去年，医保局和卫生健康部门在检查中发现，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题。

如何防止医保基金成为新的“唐僧肉”，是医保基金监管必须要破解的迷局。这部50条的《条例》，对医疗保障制度所涉及的医保、医疗、医药等运行链条上的重要环节都提出了监管措施，细化法律责任，并加大了惩戒力度。

《条例》不仅对明显的骗取医保基金行为作出了惩戒，同时对于更为隐蔽的浪费医保基金的行为也作出相关规定，提出五个“不得”，以及一条与医保基金支付范围以外的医药服务相关的限定。

防止医保基金沦为“唐僧肉”

国家医保局组建以来公布了数十起欺诈骗取医疗保障基金的典型案例，反映出个人和医药机构骗取医疗保障基金的现象严重。全国医疗保障部门在过去两年间检查了一百多万家定点医保机构，追回医保基金达340亿元。

“一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题。”施子海说。

最近一起全国知名的骗保案件发生在安徽省太和县，当地中介按照医生的需求搜罗愿意住院的人员，医院伪造病历，医疗机构和假患者合谋骗取医保基金。骗保问题引起了纪检监察部门的重视，安徽省纪委监委随即派员赴太和县开展调查。

太和骗保案的影响还在持续发酵中。据媒体报道，2月18日，安徽省纪委监委于春节后上班第一天发布太和县委书记杨波因涉嫌严重违纪违法，被撤销党内职务，并政务撤职。

安徽省委书记李锦斌在2月19日举行中央第五巡视组巡视安徽省反馈意见整改暨新一轮深化“三个以案”警示教育动员部署大会上表示，以整治太和县医疗机构骗保等问题为切入点，注重实际效果，不务虚、办实事，毫不妥协靶向纠治形式主义官僚主义。

施子海表示，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

中国人民大学教授郑功成撰文表示，长期以来，由于医保领域法制缺失，现实中各种违规违法使用医保基金的现象层出不穷，医保基金在一定程度上被一些机构与个人当成了“唐僧肉”，违规违法使用造成基金流失，不仅极大地减损了医保制度的保障功能，而且导致了医保待遇的不公，更毒化了正常的就医环境与社会氛围，成为医保制度健康持续发展的一个“毒瘤”。

施子海表示，《条例》加大对违法行为的处罚力度，提高法律的震慑力。《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等的违法行为均细化了相应的法律责任，对欺诈骗保行为规定了严厉的处罚措施。

“五个不得”引导医药供给侧改革

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜对第一财经表示，在医疗领域，医药机构欺诈骗保、过度滥用、不合理诊疗，患者冒名就医、套刷医保卡、虚假报销等违法违规现象严重，造成了医保基金的大量流失和浪费。

第一财经从地方医保局了解到，通过欺诈手段骗取医保基金、医药机构通过过度诊疗滥用医保基金是基金“跑冒滴漏”的两个主要原因，后者由于医疗行为的专业性而导致隐蔽性更强，鉴别起来也更加困难。

针对这些情况，《条例》提出了“五个不得” 。

《条例》第15条规定，定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

此外，《条例》还特别提出，定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

施子海表示，从目前医疗保障基金监管实践来看，一些医疗机构存在不同程度的过度诊疗问题。这次对这类违规违法行为，《条例》作出了明确的处罚规定。

下一步，国家医保局将会同有关部门一方面来加强支付方式改革，让医疗机构增强控制成本的内生动力；另一方面，加大综合监管的力度，进一步规范医疗机构的医疗服务行为，把《条例》的要求落实到位。