2万亿医保基金迎来监管“大法”，骗保将被严惩

我国反医保欺诈领域立法层次过低的现状即将改变。

12月9日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》。该草案严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒，管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益。

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜对第一财经表示，这个条例是我国医疗保障领域的专项法规，规格高，内容全面，有助于提高医保自身的法制化水平和治理能力，完善医保当前的长效监管体系。

《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入24421亿元；全国基本医保基金（含生育保险）总支出20854亿元；全国基本医保基金（含生育保险）累计结存27697亿元，其中基本医保统筹基金（含生育保险）累计结存19270亿元，职工基本医疗保险个人账户累计结存8426亿元。

医疗保险基金是人民的救命钱，确保基金安全是首要的原则，医疗保险欺诈则是最直接的危害医保基金安全的行为。国家医保局自成立以来持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，2019年全年共追回资金115.56亿元。

廖藏宜表示，在医疗领域，医药机构欺诈骗保、过度滥用、不合理诊疗，患者冒名就医、套刷医保卡、虚假报销等违法违规现象严重，造成了医保基金的大量流失和浪费。同时，在全民医保体系下，绝大多数统筹区的基金收入增长空间有限，但支出又面临很大压力，如何提高基金使用效率，成为医保部门的改革重点。

中国社会保障学会近日发布的《中国医疗保障发展报告2020》称，国际上的相关研究显示，全球因欺诈和错误造成的医疗保险基金损失占医疗保险基金支出的比例平均为6.19%，若将欺诈和错误造成的损失分别计算，因欺诈导致的医疗保险基金损失占医保基金支出的比例达4.57%。

以此为标准，按照2019年，全国医保总支出20854亿元计算，2019年全国医疗保险基金因欺诈而导致的损失高达953.03亿元。并且，由于监管手段、制度建设等方面的原因，我国医疗保障欺诈的实际损失率更高，造成的医疗保险基金的损失规模也更大。

廖藏宜说，国家医保局成立后的一个重要工作亮点是致力于打击欺诈骗保，成效显著，但也面临缺乏基本法律规范依据的执法难题。医保基金的常态化、制度化监管将成为常态，《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》的出台正当其时，非常有必要，将为我国医保基金的效率使用、常态监督和安全管理提供重要的法律依据。

长期以来，我国反医疗保险欺诈的立法层次较低，目前惩治医疗保险欺诈行为的依据主要是各层级的政策性文件，具体的监管程序和处罚标准主要依赖于地方政策性文件。由于这些地方性文件立法层次低，缺乏足够的威慑力和约束力，对医疗保险欺诈行为的打击力度有限。

《中国医疗保障发展报告2020》建议，当务之急是改变目前以“通知”“暂行办法”等地方性法规为主的构成局面，将反医疗保险欺诈提升到法律层面加以明确规定，使得全国范围内有统一的指导、统一的执法依据和执法力度。

廖藏宜认为，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式出台之后，对现实会有重要的影响，一方面，医保部门在以后的基金监管过程中能够有可操作性的法规可依，打击欺诈骗保、强化执法力度的工作积极性更高；另一方面，也意味着以后医保领域的违法违规成本高了，对规范医疗行为和就医行为能够起到重要的法律威慑力。