“惠民保”疾驰现隐忧 监管划创新红线

银保监会近日下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》，火爆的“惠民保”将迎来强监管。

一年保费不足百元，保障额度超百万元，不限年龄、不限职业，不限健康状况……几乎是在一夜之间，80多款“惠民保”涌现于60多个大中城市，参保人数超2000万人。

火爆背后，“惠民保”缺乏顶层设计所带来的问题正在逐渐暴露：产品形态各异、价格差距渐大、牵头方散乱，老百姓看得眼花缭乱，易为未来投保纠纷埋下隐患。这已引起监管的高度重视，“惠民保”相关规范性文件正在路上。

投保热潮之下，“惠民保”的保障范围是否与老百姓的理解一致？线上推广为主的销售模式之下，后续理赔服务能否有保障？同质化的产品与激烈的市场竞争背后，商业模式如何具有可持续性？从局部探索到全面推进，“惠民保”无法再回避这些问题。

多重因素合力催化

“惠民保”呈燎原之势

在深圳、珠海、佛山、苏州、连云港、南通、徐州等地，均有地方政府部门为“惠民保”站台，或是提供医保数据资源方面的支持。

若问今年保险市场哪个产品最火爆，非有国民医保之称的“惠民保”莫属。之所以走红，本质上是因为它直击老百姓的痛点——看病贵。这是一款补充医疗保险，解决的是老百姓基本医保和大病医保之后的医疗费用报销问题。

与前几年大卖的百万医疗险相比，“惠民保”具有两低优势。一是价格低，百万医疗险的投保价格普遍在数百元或上千元，“惠民保”往往只要几十元就能享受百万元的报销额度；二是门槛低，百万医疗险往往有严格的健康标准和年龄要求，老年人和带病群体难以购买，“惠民保”没有这些限制，基本上有社保就能买。

除了产品本身的竞争力外，“惠民保”今年爆红的另一重要原因，来自于地方政府部门的支持。对于地方政府来说，“惠民保”在无需财政额外支出的前提下，提升了社会治理水平和市民医保待遇水平，是当地政府在服务民生方面的一次创新探索。

因此，在深圳、珠海、佛山、苏州、连云港、南通、徐州等地，均有地方政府部门为“惠民保”站台，或是提供医保数据资源方面的支持。

深圳是最早探索“惠民保”的城市。早在2015年，深圳市人社局为贯彻国务院大病医保的文件精神，结合当地实际情况，研究推出了深圳重特大疾病补充医疗保险，这是“惠民保”最初的原型。经过5年的运行，2019年，深圳上述保险投保总人数达752万人，较2015年增长265万人，总增长率为54.6%，参保率从37%提升到52%。

产品形态上，“惠民保”整体上分为两大类，即“城市版”和“全国通用版”。前者是当前主流模式，其中有50多个地区以“市”为单位，近10个地区以“省”为单位；后者目前仅有几款，均由互联网企业主导推出，包括36城惠保、趣易保百万医疗险等。

城市版更强调产品的城市属性，定价上往往采取“均一策略”，即一城一策；全国通用版弥补了暂未推出城市版“惠民保”地区的空白，定价上体现了年龄特征。

从牵头主体来看，“惠民保”有四大模式。第一类是地方政府部门参与主导，目前，主要有省政府、市政府等政府部门、地方医保局、地方金融办、地方医疗部门等为“惠民保”站台和提供支持；第二类是保险公司主导，目前国寿、人保、平安、太保、泰康等大中型险企和一批中小型险企都在参与承保“惠民保”；第三类是保险中介公司，主要以地区销售能力较强的保险经纪公司为主；第四类是第三方平台，既有水滴、360、趣头条等互联网企业，也有镁信健康、圆心惠保等健康科技类平台。

支付方式上，“惠民保”可以通过两类资金支付。一类是医保个人账户历史结余资金，目前仅有深圳、佛山等少数城市开放了“惠民保”的医保个人账户划扣；另一类是个人资金，这是目前“惠民保”的主力支付来源。目前，“惠民保”一年的投保价格最低在30元以下，50元至100元居多，高者在160元至200元之间。

市场状况眼花缭乱

潜藏问题日渐暴露

产品同质化严重、竞争白热化的问题亦较为突出。此外，虽然部分地区的“惠民保”得到了当地政府部门的支持，但仍有不少地方的“惠民保”并无地方政府部门站台。

疾驰之下，“惠民保”缺乏顶层设计所带来的问题正在逐渐暴露。

北京的沈女士近期投保了“京惠保”，只花了79元就获得了200万元的保障额度。记者与她交流后发现，她竟然对自己所投保的这款产品的报销范围和除外责任并不清楚。

根据条款，“京惠保”对恶性肿瘤、肝肾疾病等5类重大既往症及并发症产生的医疗费用不予赔付，报销范围是在医保报销后再加2万元免赔额，也就是说整体医疗费用接近4万至5万元时，才能达到这款产品的起付线。

然而，记者注意到，“京惠保”对外宣传资料对上述内容没有显著提示。据沈女士描述，她本人在投保过程中，亦无人就此项内容进行提醒。

一家保险经纪公司人士坦言，缺乏风险提示，是“惠民保”销售中普遍存在的问题之一。这容易导致保险公司实际报销的范围与消费者所理解的产生偏差，易引发理赔纠纷和消费投诉。

此外，补充医疗保险属于报销型的保险，原则上不可以重复理赔，因此，投保多个同类产品或将无法同时报销，从而造成浪费。然而，“惠民保”在销售过程中，普遍未作相关提示。

实际上，“惠民保”潜藏的风险不仅在消费者端，在保险公司经营中同样面临争议。目前，业内探讨最多的是“惠民保”的定价问题。

“最早问世的惠民保，由深圳人社局主导，跟保险公司谈到地板价，仅需20元/年。实际运行下来，保险公司亏损严重，后来调整了价格，目前也仅为30元/年。”一位保险经纪公司“惠民保”业务负责人介绍称。

此后，各地在进行“惠民保”定价时普遍参考深圳做法，结合对当地医疗开支的预估做出适当调整，因此，市面上大部分“惠民保”价格都在几十元之内。

上述负责人还表示，各个城市的医疗费用支出差异很大，跟当地经济水平、高发重疾等因素相关，目前各地“惠民保”价差在十几元至几十元之间，不能完全反映医疗支出的差异。

同时，“一城一价”的定价策略未将年龄纳入定价范畴，老年人和年轻人一个价格，发病率却相差很大，公平性存疑。而全国通用版的“惠民保”根据投保年龄定价，依然引来了争议，60岁以上老年人的价格在180元左右，其“惠民”性受到质疑。

产品同质化严重、竞争白热化的问题亦较为突出。一位参与“惠民保”开发的保险公司精算师表示：“目前各地惠民保保障内容极为相似，无非就是除外责任多了或者少了一两条而已。保险公司一窝蜂地涌入市场，既有不同险企在同一城市推出多个惠民保的情况，也有保险集团旗下多家子公司一起抢业务的情况。”

此外，虽然部分地区的“惠民保”得到了当地政府部门的支持，但仍有不少地方的“惠民保”并无地方政府部门站台。据业内人士透露，今年9月底，嘉兴的“惠民保”在上线一个多月后便夭折，原因正是受相关政策限制。

有业内专家表示，目前，有地方政府部门站台的城市“惠民保”，合计参保人数占该类产品全国总参保人数的一半以上，这从侧面说明，是否有政府背书直接影响老百姓对产品的信任度，甚至参保意愿。

上述精算师表示，参保率将直接关系到产品的整体赔付情况，若参保率过低，保险公司无法避免亏损，无法长期经营此类业务，产品持续性面临挑战；若参保率较高，但赔付率过低，则会在“惠民”性上受到质疑。

以南方某城市一款补充医疗险为例，2019年参保率高达55.05%。截至2019年末，该产品赔付后结余资金超过1亿元，引发市场质疑，认为产品定价过高，惠民性不足。

亟需顶层设计

纳入监管规范

从牵头方到经营险企资质，从定价原则到产品形态，从销售管理到风险提示，从理赔说明到健康管理服务……“惠民保”亟需一一明确和规范。

随着上述诸多问题的暴露，“惠民保”的顶层设计已刻不容缓。

业内专家指出，不可否认的是，“惠民保”解决了传统商业保险与社会基本医保之间在覆盖人群和产品责任上存在的断层问题，覆盖人群方面向政策性保险看齐，保障待遇方面突破社保目录向商业保险延伸。

目前，“惠民保”作为商业保险在运营，但在老百姓眼中兼具公益性和政策性。因此，监管部门首先要解决好“惠民保”的定位问题，是政策性保险还是商业保险。

其次，当前，牵头“惠民保”的地方相关政府部门并不统一，而没有地方政府部门支持的产品亦层出不穷，老百姓难以分辨，也难以理解背后的差异性。

“这一点也需要在监管文件中予以明确。省市政府的背书作用更强，更利于提高老百姓的参保积极性；地方医保部门则掌握了翔实的基本医保赔付数据，更利于产品的精细化定价。那么，到底由谁牵头更好，还是由多方联合站台，这都需要加以明确，好让老百姓明明白白知道遇到问题找谁。”一位业内专家表示。

“惠民保”的商业模式是否具有可持续性，也是被论及较多的问题。一位“惠民保”相关业务负责人表示，可持续性主要取决于三个要素：参保率、定价策略和后续服务管理。

参保率主要依赖于政府背书，以及是否可用医保个人账户资金支付；定价方面，目前保险公司很难突破前期的价格标准，期待监管文件能在精细化方面明确要求；后续服务管理方面，则主要涉及理赔咨询和健康管理，监管文件可以给予一些指导性意见。

总而言之，从牵头方到经营险企资质，从定价原则到产品形态，从销售管理到风险提示，从理赔说明到健康管理服务……“惠民保”亟需一一明确和规范。

规范性文件在路上

定调“经营可持续”

相关文件在某种程度上肯定了“惠民保”类业务在提升居民保障水平，尤其是将保障范围扩展至医保目录外方面的作用。但针对实际经营过程中出现的乱象也进行了规范。

“惠民保”出现的问题，已引起监管的高度重视，相关规范性文件正在路上。

记者获悉，近日，银保监会人身险部向各银保监局、各保险公司以及中国保险业协会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》（下称《通知》），拟全面规范“惠民保”类业务发展。

“这是一项创新业务，大家都有一个共同的出发点，就是把好事办好。对于监管部门来说，它的职责是既要鼓励创新，又要维护消费者权益。所以，此次出台《通知》，监管部门旨在亮明态度，划清红线，加强监管力度，重拳打击违法行为，对金融创新进行规范与引导。”一位接近监管部门的人士说。

这样的思路充分体现在了《通知》中。

首先，《通知》给出了“惠民保”类业务的官方定义——“城市定制型商业医疗保险”。同时，对经营原则予以定调——经营可持续以及风险可控，合理制定保障方案，科学确定责任范围，发挥市场机制作用，服务民生保障。

具体来看，《通知》做了如下要求：保障方案体现地域特征，契合参保群众实际医疗保障需求，鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围，满足参保群众多层次多样化的医疗保障需求；产品设计开发和管理应严格遵守监管制度，基于必要的历史数据，结合当地特点，合理预估参保人数规模，做好保费测算和费率厘定，科学确定价格，在承保前向属地银行保险监管部门报告保障方案。

可以看出，《通知》在某种程度上肯定了“惠民保”类业务在提升居民保障水平，尤其是将保障范围扩展至医保目录外方面的作用。但针对实际经营过程中出现的乱象也进行了规范。

比如，针对定价混乱问题，《通知》明确将查处“参与恶意压价竞争，违规支付手续费”的行为；针对风险提示不足的问题，《通知》不仅要求保险公司对保障期间、保障责任、责任免除、理赔流程等关键信息进行如实、充分告知，还明确要求建立完善的理赔回访制度及投诉处理机制，并将查处“夸大宣传、虚假承诺、误导消费者”的行为。

此外，对于保障方案缺乏必要的数据基础，未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案，拖赔惜赔，利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金，冒用政府名义进行虚假宣传，泄露参保人信息或擅自用于其他用途等，一经发现，必被严惩。