政策加持医联体建设再提速

作为医联体首先必须是利益共同体，保证统一的医疗资源调配，才能解决医联体建设中的难题，随后的利益分配、分工协作、管理协同这些问题才能同步解决。

让优质医疗资源下沉和区域资源实现共享的医联体建设又迎政策加持，落地速度进一步加快。

8月1日，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发的《医疗联合体管理办法》（以下简称《办法》）正式施行。《办法》规定，设区的地市和县级卫生健康行政部门制定本区域医联体建设规划，根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗卫生资源分布等因素，将服务区域划分为若干个网格，整合网格内医疗卫生资源，组建由三级公立医院或者代表辖区医疗水平的医院牵头，其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员的医联体。

4日，中国医学科医院阜外医院心血管外科主任医师、大家医联医生集团创始人孙宏涛在接受21世纪经济报道记者采访时表示：“医联体建设能够提高基层的诊疗水平，服务更多的基层老百姓，是一个良好的初衷。”

目前，全国所有三级公立医院都参与了医联体建设，医联体已成规模。据国家卫健委介绍，截至2019年底，全国组建城市医疗集团1408个，县域医疗共同体3346个，跨区域专科联盟3924个，面向边远贫困地区的远程医疗协作网3542个，另有7840家社会办医疗机构加入医联体。另据第六次卫生服务调查数据显示，双向转诊患者中，46.9%为医联体内转诊，高于其他转诊方式。

虽然医联体建设已见成效，但在核心目标实现上仍面临不少问题。北京鼎臣管理咨询有限责任公司创始人史立臣昨日告诉21世纪经济报道记者：“我国现在的医联体整体结构比较松散，在推动治疗质量整体提升、实现优质医疗资源均等化方面的作用还没完全发挥。”

积极探索

此次《办法》的出台也是国家卫健委梳理了医联体建设试点工作，总结提炼各地典型经验，形成医联体管理规范性文件，对于推动医联体持续规范发展、构建分级诊疗制度具有重要意义。

今年是深化医改的攻坚之年，医联体作为中国特色的分级诊疗制度建设的重要载体，对于促进优质医疗资源上下贯通，逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，带动提升基层服务能力，并推动落实家庭医生签约服务，最终聚焦于构建分级诊疗制度，解决人民群众看病就医问题，增强人民群众获得感等方面具有显著成效。

事实上，医联体是改革催生的新生事物，其诞生意在完善城乡医疗服务体系建设，提升广大患者医疗安全和医疗效果。近年来，医联体被列入新医改的重点举措后，全国各地各级医疗机构纷纷响应。

2017年成为医联体发展的分水岭，自此之后国内各地医联体体制框架搭建如雨后春笋般涌现；2018年，医联体建设进入加速推进期，2019年随着分级诊疗的持续推进，各地不断夯实医联体建设，我国也形成了各具特色的医联体模式。史立臣指出，“目前医联体有四种运行模式，分别是城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网。”

在医联体的建设过程中，各地积极探索，涌现出一批典型经验。浙江湖州、山东日照、广州花都、辽宁大连推进城市医联体网格化布局管理，实现优质医疗资源下沉和区域内资源共享。浙江德清、福建尤溪推进紧密型县域医共体建设，有效提升县域医疗服务能力。

医联体对于区域医疗资源合理配置的作用早就有迹可循。国外很早就开始了医疗合作体系的相关尝试，以英国为例，根据区域医疗需求等级划分，建成“社区医疗服务-地区医院-教学医院”三级医疗网络。社区医院提供日常医疗保健及门诊，二级医院承担救治急诊及重大意外事故患者，三级医院解决疑难杂症及紧急事故的处理。

严格的分级诊疗及转诊制度，是国外联合医疗体系的核心，也是我国医联体建设的主要目标。国外完善、成熟的分级诊疗制度，基于优秀的基层卫生人力资源、明确的医疗机构功能定位、信息互认的医疗服务网络系统、区域医联体建设的借力和政府的财力物力投入，也给我国医联体建设提供了诸多借鉴经验。

疫后加速

今年是医联体建设交答卷的关键节点。

2019年5月，国家发布《关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，通知明确到2020年底，100个试点城市形成医联体网格化布局且取得明显成效，在500个县（含县级市、市辖区）初步建成新型县域医疗卫生服务体系。

此次新冠肺炎疫情是对全国各大医联体建设的有效考核，不管是医疗物资的供应储备，还是应急医疗的病患承载，都需要充分发挥医联体的优势，而各级政府也一次次在防疫指导工作中提及医联体的作用。

“这次疫情，不仅让我们看到松散型医联体需要改进的地方，也让我们看到了紧密型医联体的体系优势。”全国人大代表、北京大学首钢医院院长顾晋近日公开发言时表示。

而对于疫情期间医联体所发挥的作用，史立臣表示，医联体的协同作用主要体现在筛查和转诊上，比如大连医联体在疫情中就对核酸检测有问题的患者进行转诊和集中治疗，以后医联体在公共卫生事件中发挥的作用也主要体现在上下联动和统筹协调上。

武汉中南医院副院长李志强在5月份举行的“后疫情时代医联体建设的思与变”线上研讨会上表示，疫情的发展变化对医疗行业的影响需医联体间互帮互助、共克时艰，要借助省部属教学医院优势，依托医联体和县域医共体，推动分级诊疗落地，统筹医联体规划建设，优化远程协作平台。

7月20日，国家重大公共卫生事件医学中心在武汉光谷动工开建，这是首个在北京、上海之外设置的国家级医学中心，也是我国第六个国家级医学中心。该中心将围绕传染病、自然灾害、核辐射、中毒性疾病、不明原因疾病等五大方向的突发重大公共卫生事件，基于医教研一体化、产学研一体化理念，按照“平战结合”的管理模式，建成国内领先、国际一流的集预防、预警、救治、管理、培训、研发六位一体的国家医学中心。

对此，史立臣分析认为，这个中心的建设是一种试点，目的在于通过布局医疗中心的方式，把当地的各种医疗资源整合起来。

亟待破局

不可否认，医联体在新冠肺炎疫情暴发期间发挥出了巨大作用。但这种医联体是处于“战时状态”下的应对机制，并不能客观反映国内医联体建设的完善程度，当前我国医联体建设仍旧处于起步阶段。

孙宏涛表示，医联体建设当下还存在很多问题：首先体制疏松，效率低下，理论上设计的分级诊疗和上下级的转诊其实并不通畅，因为各个单位都追求自身的经济效益，导致合作不能长久；其次是大型公立医院出于利益考虑，虹吸基层医院的优质病源和医务人员，这与政府推动医联体将高等级医疗机构的优质资源下沉基层的期望背道而驰。

史立臣对此也持同样的观点，他认为，“我国目前的四种医联体模式都是独立核算，而且主要集中在上游采购层面，非常松散，很难形成利益共同体。”

有学者认为，当前分级诊疗难以实现是政府行政化分配资源、管医和办医不分情况下的必然结果，各级政府不断采用各种政策来强化公立医疗机构，特别是高等级公立医疗机构的优势。

在孙宏涛看来，大医院的盲目扩张其实是不合适的，因为社会共同的期望是所有医院的水平均衡化，大医院无限扩张就会把非它品牌的医院或者是民营的医疗机构完全覆盖，造成强者恒强的局面。

当前，民营机构参与医联体建设还存在一些问题，一是部分地区的医联体和医生都局限在公立医院系统内部，二是公立医疗机构在税收、业务用房等方面都享受政策优惠，而民营医院多需要自己承担，两者处于不公平的竞争情况下。

史立臣对此也指出，相比公立医疗机构来说，民营机构更加独立，更加注重利益，管理难度比公立机构更大。

医联体建设涉及多方参与主体，这就需要通过政府强有力的组织推进和部门协调联动，创新利益分配机制，把相关各方结成利益共同体，激励引导医院、基层医疗卫生机构、医务人员乃至居民自觉自愿地参与医联体建设，防止出现“推而不联、联而不动、动而乏力”的情况。

史立臣认为，破解医联体发展难题，最关键的还是要解决利益分配的问题，“作为医联体首先必须是利益共同体，保证统一的医疗资源调配，才能解决医联体建设中的难题，随后的利益分配、分工协作、管理协同这些问题才能同步解决。”