研究显示地塞米松可降低新冠死亡率，广泛使用仍需更多证据

北京时间7月18日凌晨，《新英格兰医学杂志》（NEJM）在线发表来自英国RECOVERY临床项目地塞米松治疗新冠研究的初步结果。地塞米松是一种糖皮质激素，研究人员认为它有可能通过调节炎症介导的肺损伤来降低呼吸衰竭和死亡的风险。

但专家认为，目前发表的有关糖皮质激素的临床研究仍然有限，广泛使用还需要更多的证据。

重症死亡率显著降低

这项针对新冠住院患者的开放标签对照试验临床结果显示，对于随机分组时接受有创机械通气和仅吸氧的患者，地塞米松降低了28天死亡率。

具体而言，共计2104例患者分配至地塞米松组，4321例分配至常规治疗组。随机分组后28天内，地塞米松组和常规治疗组分别有482例（22.9%）和1110例（25.9%）患者死亡；对随机分组时接受机械通气的新冠患者而言，地塞米松组患者的28天死亡率为29.3%，而常规治疗组为41.4%。地塞米松组的死亡率显著低于常规治疗组；但对于未接受呼吸支持的患者，地塞米松组的死亡率并未低于常规治疗组。

在同期配发的评论中，美国国立过敏和传染病研究所所长福奇（Anthony Fauci）认为，该结果和此前发表的瑞德西韦研究结果，将为治疗新冠提供明确指导。

目前瑞德西韦已经被验证对肺部疾病较轻的新冠住院患者疗效最佳。但专家表示，瑞德西韦的疗效可能与用药的时间相关，即该药物在病毒复制致病的时候有效。而具有抗炎和免疫抑制作用的地塞米松则是对病情较重的患者疗效最佳，即它是在免疫和炎症反应致病的时候有效。

福奇表示，目前关于新冠治疗方法的文献中充斥着小样本量临床试验中取得成功的个例报告，以及在基本未考虑未知混杂因素所产生影响的情况下，宣称治疗有效的观察性队列研究。新冠治疗研究要向前发展，需要减少小规模或结论不明确的研究，增加类似RECOVERY合作研究组的地塞米松试验这样的研究。

RECOVERY临床研究是利用英国公费医疗系统NHS进行的，取得成功的主要原因是患者招募速度快。英国所有新冠住院患者中有15%被纳入本试验。

RECOVERY试验采用了一种在心血管疾病领域普遍应用的临床研究方法，即在设计简单的试验中纳入大量患者。设计简单的大规模试验特别有助于解答老药新用的药物或常规操作是否有意义等问题。

在评价这种糖皮质激素疗法时，中日友好医院副院长曹彬教授对第一财经记者表示：“英国的确诊病例和死亡病例都比中国多，这是支持他们研究能够进行到底的原因——数千例患者入组。”

纳入标准化治疗仍待评估

除了此次报告地塞米松有效之外，RECOVERY的研究者此前还报告羟氯喹和洛匹那韦/利托那韦无效，目前正在研究地塞米松对儿童患者的作用，以及阿奇霉素、托珠单抗和恢复期血浆的作用等。

福奇指出：“尽管患者死亡率和并发症发生率经过瑞德西韦和地塞米松的适当治疗后可能会下降，但新冠患者死亡人数仍然会很高。全球医学研究界有责任针对最有希望的治疗药物和疫苗快速设计、实施和完成研究。这些药物包括单克隆抗体、选择性更高的免疫抑制剂以及建立在从核酸到蛋白质再到重组病毒这些平台上的疫苗。”

目前全球唯一一个获得监管机构批准的新冠药物是瑞德西韦，而瑞德西韦的治疗费用一个疗程高达3000美元。如果糖皮质激素被证明有效，有望用更低的治疗价格让患者获益，产生巨大的经济效益。

但激素要成为新冠标准化的治疗药物，仍然需要提供更多证据。世卫组织现行指南中，对于激素治疗新冠持反对态度，不支持激素用于常规化的新冠治疗。

一些研究者对于糖皮质激素疗法的广泛使用也感到担忧。这类药物能抑制免疫系统，对于免疫反应过度激活而发生的肺部损害来说，这种药物能起到一定的缓解作用。不过，这类患者可能依然需要一个功能健全的免疫系统来抵御病毒本身。

曹彬教授对第一财经记者表示：“现在关于激素的临床研究仍然只有少量结果发表，要广泛使用激素，仍需要基于更多证据。” 他还强调，在激素的使用中，中小剂量使用是关键。

目前对于激素使用中的主要争议在于副作用。

徐州医科大学附属医院感染及肝病科主任、疫情救治专家组组长颜学兵对第一财经记者表示：“新冠类疾病其实是由病毒启动的免疫性疾病，重症患者多数早期是免疫过激，所以如果把控得当，使用激素是最廉价和有效的方法，但药物的使用最好是要在病情加重的早期。”