成瘾药调查：监测和治疗滞后，多药滥用长年不绝

曹松长期销售泰勒宁与盐酸曲马多等药品，每天能卖出二三十盒。他的“服务”对象多是多药滥用成瘾患者——包括他自己。

曲马多与泰勒宁是两种阿片（罂粟）类止疼处方药，因其滥用导致大量成瘾人群出现，已经被我国纳入“列管”，其中，普通处方药泰勒宁自今年9月1日起恢复“列管”身份，曲马多则在十年前被“列管”。这背后是国家持续加大对阿片类止疼药物等麻醉和精神类药品的监管力度。

据第一财经1℃记者调查，近年来国内药物成瘾的人群持续攀升，除阿片类止痛药物成瘾外，还涉及其他麻醉和精神类药品，以及尚未被国家列管的处方药和非处方药，多药滥用的趋势明显。

不过，有受访专家提出，目前“一刀切”的管控方式也存在问题。“止痛药是临床中的现实需求，简单地增加列管只会催生新的替代止痛药物的滥用。”中国毒理学会第五届药物依赖毒理专业委员会委员何日辉对1℃记者说，此前正是因为曲马多的管制升级，医生才将处方转向泰勒宁，此次泰勒宁被列管，未来还会出现下一个“泰勒宁”、“曲马多”。

更为现实的问题是，目前国内治疗药物依赖成瘾的机构数量和手段远跟不上这一群体的增长速度，同时又缺乏前期的监测措施。

列管的阿片类药物被滥用

“每周平均接到15个咨询信息，其中曲马多上瘾患者咨询量比泰勒宁的略多。”9月22日，广州晴日心身医生集团成瘾治疗诊所的员工卢佳告诉第一财经1℃记者，这两年来，诊所经常会接到药物上瘾患者的相关咨询，多是阿片类药物成瘾患者。

“我有个小老弟一天能吃三板曲马多，吃了十年了。”曹松对1℃记者说。由于经常与“小摇子”厮混，31岁的曹松也渐渐养成了“嗑药”习惯，如今靠在“圈子”里贩卖曲马多等药物维持生活。

内蒙古“嗑药”青年那扎告诉1℃记者，曲马多制剂有3种类型，即复方、盐酸和氨酚，前者黄色，被称为“大黄片”，后两者是白色，其中盐酸曲马多“最有劲儿”。

何日辉介绍，盐酸曲马多系一种作用机制独特的中枢性镇痛药，超剂量长期服用，会带来兴奋、愉悦的感受，躯体产生耐受性，令人迅速上瘾，严重损害健康。

事实上，曲马多早已在2008年被“列管”。

依据对人体产生依赖性和危害人体健康的程度，精神药品分为第一类和第二类，一旦超范围使用即可成为毒品。十年前，中国发生过大规模的曲马多滥用问题，广东滥用曲马多成瘾者的数量持续增长。自此，2008年1月1日起，曲马多（包括其盐和单方制剂）被列为第二类精神药品进行管理。

据1℃记者调查，虽然已被列管长达11年，但是曲马多上瘾的人群却并未消失，且如泰勒宁等药物一样，滥用的人数仍然较多，这其中主要是一方面吸毒者将其作为替代品，另一方面，这群吸毒者在滥用曲马多的过程中，还影响了其他有身体或心理障碍的易感人群。

事实上，中国是阿片类药物管理最为严格的国家之一。

近年来，列管药品不断增多，据国家药监局官网的麻醉药品和精神药品品种目录，共计有386种药品。其中，麻醉药品121种，精神药品（包含第一类精神药品和第二类精神药品）149种和“非药用类麻醉药品和精神药品”116种。

据1℃记者调查，虽然精神药物存在被滥用的情况，但是对于这些药物在全国被滥用的程度以及滥用现状，因为没有监测系统以及没有流行病学的数据，暂时无法统计。

持续存在的曲马多、泰勒宁等药物上瘾群体，以及逐步加强的管控力度，催生了像曹松这类的“药贩”群体。

连日来，1℃记者以购药者的身份，进入多个宣称销售曲马多的QQ群。一名自称卖家的人联系了记者，称“35元/盒，20板起批，可以货到付款，但不包邮”。其实，作为列管药物，如果进行邮寄快递亦受到相应限制。随后，这位卖家给1℃记者发来的小视频显示，一板板的复方曲马多片被捆扎在一起。

据1℃记者调查，除了复方曲马多外，有些药贩还卖其他精神类药物甚至包括处方药。“我卖的药品种齐全，512（嗑药圈里泰勒宁的通称）、多多（即曲马多）的盐酸、复方和氨酚3种剂型都有，还有艾司唑仑。”9月23日凌晨，又一名药贩给1℃记者发来推销信息。

相比泰勒宁和曲马多大家比较熟悉之外，艾司唑仑系安定类的药物，具有镇静催眠的作用，长期服用亦具有成瘾性。

还有卖家主动联系1℃记者，并通过微信视频直播“验货”。这名卖家自称位于河北石家庄，他的库房内鞋盒里面装满了许多精神类药品和相关处方药，一摞摞的颇为扎眼，包括盒装的泰勒宁、盐酸洛非西定，以及分别为瓶装和盒装的复方地芬诺酯片和袋装的复方曲马多等。

另外，随着泰勒宁恢复“列管”身份，中国对麻醉和精神药品的管理日趋严格，上述卖家手中的药品也随之涨价。其中部分卖家提供的价格显示：泰勒宁85元/盒，盐酸洛非西定150元/盒，复方地芬诺酯片100元/瓶。这已经比之前记者了解的价格有了大幅上涨，以泰勒宁为例，在未被“列管”前，其价格仅为35元至50元/盒。

“我们货源稳定，可以长期供应。”卖家们称管控不会影响到他们的供货，也间接表明其价格上涨的理由。

多药滥用：远不止阿片类药

被滥用药物的名单，远不止泰勒宁和曲马多，甚至也不止于阿片类药物。据1℃记者调查，许多已被列管的精神药物乃至处方药，成为了“嗑药”群体的滥用对象，多药滥用的现象严重。

“多药滥用是指非医疗目的的，同时或先后在较短时间内使用两种或两种以上成瘾药物。”原国家食药监总局（CFDA）曾发表文章指出，多药滥用一般有三种情况：使用同一类型中的若干种药物；同时使用两类或两类以上药物；滥用一类药物之后交替使用其他类药物。

31岁的王帅即是如此。这位“嗑药”者吃泰勒宁上瘾之后，觉得药劲儿不够，每天配着安定片吃。“人都快吃傻了，经常语无伦次，眼睛都睁不开。有时候吃完了，他还去开车，出了几次车祸。”王帅的朋友扎那说。

安定片，即地西泮片，主要适应证为用于焦虑、镇静催眠，还可用于抗癫痫和抗惊厥等，以及麻醉前给药。有临床神经科医生指出，长期服用安定片，一旦形成依赖，就会离不开这类药物，“停药就难以入睡或通宵不眠，失眠比用药前更严重。”

据1℃记者了解，近年来，关于安定类药物上瘾的研究报告以及数据较少，但在几年前，这一药物的滥用人群数量仅次于列管级别最高的麻醉药品乃至毒品。

最新公开的2016年《国家药物滥用监测年度报告》（2017年、2018年报告未见公开），滥用/使用数量前4位医疗用药品为美沙酮口服液/片（3313例）、吗啡(含吗啡控/缓释片)（2518例)、地西泮（1749例）、曲马多（1711例）。

《国家药物滥用监测年度报告（2014年版）》显示，全国药物滥用监测网络共采集药物滥用监测报告表24.5万份，报告滥用物质69种，主要滥用物质为海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、麻谷丸、K粉和地西泮（安定），占报告总数的比例分别为56.1%、36.8%、8.1%、3.2%和1.3%。

据原CFDA官网文章指出，多药滥用常见的药物有：海洛因、哌替啶（度冷丁）、二氢埃托啡、吗啡、大麻、致幻剂、苯丙胺类中枢兴奋剂（“冰毒”“摇头丸”等）、氯胺酮、苯二氮卓类药物(三唑仑、地西泮等)、巴比妥类药物、曲马多、咖啡因、头痛粉等。

据1℃记者多方采访了解，许多药物滥用成瘾患者，往往都是为了戒断某一种物质依赖，而去吸食另一种药物，又形成了新的依赖，最终导致药物滥用。

据何日辉介绍，盐酸曲马多管理升级后，不少曲马多滥用成瘾的青少年转为复方曲马多、氨酚曲马多、复方甘草片、泰勒宁等药物滥用，甚至升级滥用冰毒或者K粉。

“药物成瘾的戒断，需要患者有坚强的意志力，而有些人往往无法扛过心瘾这一关，最后导致现有的药物未能成功戒断，又出现新的药物依赖，继而导致多药滥用。”多名受访专家对1℃记者表示。

扎那即是如此。据他介绍，早年因为抢劫入狱，刑满释放之后，在社会上厮混，自己染上了毒品，此后为了戒毒，又吃上了泰勒宁，没想到在戒断泰勒宁的过程中，又喝上了美沙酮，之后反复服用美沙酮和泰勒宁。不过，如今，扎那吃泰勒宁的量正在减少，每天保持在几颗左右，目前主要服用美沙酮。

在百度“戒药吧”内发帖的王敏，正试图以新药戒断泰勒宁。9月22日，1℃记者与已经戒了四天泰勒宁的王敏取得了联系，“第一天真的挺难受，一宿也睡不着，第二天上班身体无力，害怕戒断反应被同事发现，喝了半瓶强力枇杷露。”

强力枇杷露亦具有潜在的成瘾性，何日辉此前接诊对此上瘾的患者。据他介绍，强力枇杷露药物本身没有问题，因其中普遍含有罂粟壳，是一种可让人上瘾的成分，如果不严格按照医嘱服用，就有成瘾可能。

据1℃记者调查，目前市面上很多品牌的强力枇杷露大多含有罂粟壳成分，而作为OTC类的药品，消费者可以在网上以及药店轻易购买到。

监测缺失与诊治困境

在接受1℃记者采访的多数专家看来，目前国家对于成瘾药的监管还只是处于事后监管阶段，整体的早期临床监测还处于缺失状态。

“理论上，国家层面应该有一个系统来监测大量使用这类易上瘾药物的人群。当然其中，并不包括那些按照国家三阶梯癌症治疗的原则进行给药的病人。”云南省药物依赖防治研究所教授李建华说，在美国、加拿大等发达国家，医院科室有这样的监测。

据1℃记者了解，虽然精神药物被列管，但监管文件只是严格管控并“限量”，并不意味着禁止医生开出此类药物。

“有精神药物成瘾甚至滥用的患者，可能上午去A医院精神科开具需求的药物，下午又到同城的B医院开出同样的药物。因为医院与医院之间的处方信息并未互通，医生往往难以判断。”多位受访的专家以及精神科医生表示。

“如果我们有这样的监测系统，无论这些患者去到哪家医院开药，预警系统都可以看到。如果发现患者频繁出入医疗机构开具有成瘾性的药物，应当进行预警，医生可以拒绝这名患者的开药诉求，从而避免或减少发生滥用。”李建华指出。

“成瘾药物的使用预警，可以实行电子处方化监控。不过由于各个医院以及药房的利益，这些电子处方并没有办法连在一起。”李建华对1℃记者说。

现实的尴尬是，打通医院与医院之间，以及医院与药店之间的电子处方系统，目前仍处于探索阶段。中国处方药市场规模超过万亿元，其中医院终端占比达80%左右。此前多个地区探索电子处方试点，但未形成全国推行的具体成效。

监管之外，成瘾患者面临更现实的困境。

最近，1℃记者走访多家药物戒毒机构发现，国内对于药物依赖的成瘾治疗机构比较少，很多大型公立医院往往没有专门的成瘾治疗科室，有的仅是作为精神科的分支。同时，相比于普通的门诊治疗，治疗物质依赖的住院费用较昂贵，动辄上万元、数万元，一些成瘾患者负担不起治疗费用。

最近，1℃记者走访了广州市精神病医院物质依赖科。这里是当地较大的三甲精神病医院。相关主任医师表示，一般成瘾患者前来，每个月的治疗费用在两三万元。这与1℃记者此前了解的基本一致，国内治疗物质成瘾的连锁机构华佑医院每个月的诊疗费用亦在1.5万元至2万元之间。

“感觉去了也没什么作用，而且费用也特别贵，承受不起那么高的治疗费用。”有上瘾患者告诉1℃记者。

为了戒断泰勒宁，扎那去了许多戒毒机构，包括北京、陕西等地的戒毒医院，但出来之后，还是走上了吃泰勒宁的老路。“他们的治疗过程基本跟戒毒一样，就是给我排毒、喝中药，输液等，费用还特别贵，10天一疗程。”扎那说，治疗费用高，但效果并不明显。

何日辉则提醒，“有些机构打着中药戒瘾的幌子，其实在汤剂里面添加了西药，甚至是成瘾性的西药。”据他介绍，戒毒机构一般是通过给成瘾患者使用新的药物进行戒断，但往往效果甚微。

“不管是医源性成瘾，还是非医源性成瘾，它的复发率都比较高。”中南大学湘雅二院精神卫生研究所副所长、联合国国际麻醉品管理局第一副主席郝伟说，比如戒断安定成瘾，相当困难，需要时间比较长。

在治疗了大量药物依赖成瘾患者后，何日辉发现，“药物上瘾者有两个比较极端的心理情绪，一方面他们内心有创伤，非常痛苦和压抑；另一方面通过药物可以获得开心、兴奋的情绪，所以他们往往会主动去吃。”

“如果不去治疗心理创伤，药物上瘾根本就好不了。”何日辉说，这是心瘾形成的一个很重要的因素。

在多位受访专家看来，根治药物成瘾者的心理创伤需要家庭、社会的力量，“很多患者往往会沉浸在过去的环境中，难以真正对药物进行戒断。”

“长期被药物控制，这些上瘾群体其实也是受害者，家庭应该多给予关爱，社会应该少一点歧视。”有受访的专家对1℃记者呼吁。

（文中成瘾患者均为化名）