商业保险产品推出“城市定制版” 医保个人账户购买商业险正在探路

普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾指出，面向特定人群的风险特性，针对性的设计覆盖特定保障范围的产品，并基于数据分析进行精准定价和营销，是未来保险产品开发和保险公司经营精细化发展的必然趋势。

9月15日，来自南京的王女士将一款“南京专属百万抗癌”商业保险产品的投保链接转发到自己家的微信群里。在投保链接的下方显示，这款产品由平安健康险江苏分公司承保、新一站保险代理公司代理、南京智慧医疗投资运营服务公司提供技术支持。

如今，越来越多的城市有了自己的定制款商业保险产品。值得一提的是，一些地区推出了医保个账保险项目，参保人可通过医保个人账户资金购买城市定制款商业保险产品。这与社会基本医保形成合力，可有效减轻自费医疗费用负担，放大医保个人账户医疗保障作用。

9月11日，国家医疗保障局发布对十三届全国人大二次会议第8193号建议的答复中提及，下一步，银保监会将继续落实健康中国战略部署，鼓励保险业加快发展多种形式的商业健康保险，加大产品供给，引导保险业深度融合多层次医疗保障体系建设。同时，医疗保障部门将鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，并探索以政府购买服务方式委托商保机构承办大病保险。

不同地区定制专属保险产品

城市定制化商业保险产品在数据、精算上是否有足够的积累？对此，平安健康险对21世纪经济报道记者介绍称，在定制化产品准备的过程中，平安健康险与南京智慧医疗投资运营服务公司组织南京市相关单位的专家学者开展调研，依托公司技术模型对南京市近年基本医疗保险运行数据进行分析，梳理南京市基本医保运行的特点，研究了南京市基本医保不同参保人群的基本医疗保险保障水平。通过分析南京医疗保障缺口、借鉴以往成熟经验、比较其他地市做法利弊，南京市医保补充惠民工程项目最终确定以“城市定制、商保承保”的方式进行。

通过与政府相关部门的合作，平安健康险就2015年至2017年南京市基本医保的运行情况，从人群结构、大病人群特点、重特大疾病人均负担等多个维度进行了精细测算，对南京市参保居民重大个人支出的原因、结构和类型进行了全样本与个性化相结合的整体归纳，经过实证分析、模型搭建、数据训练与回归演变，设计并打造了南京城市级商业健康险产品集。

北京工商大学保险专业副主任宋占军对21世纪经济报道记者表示，保险公司根据分支机构资源优势开发特定城市定制化商业健康保险，是未来一个可能的发展方向。当前，一些地区已经利用医保个人账户资金购买定制化商业健康保险。开发地区定制化保险，应当注意和基本医疗保险待遇政策紧密衔接，织密织牢健康保障网。

普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾也对21世纪经济报道记者指出，面向特定人群的风险特性，针对性的设计覆盖特定保障范围的产品，并基于数据分析进行精准定价和营销，是未来保险产品开发和保险公司经营精细化发展的必然趋势。尤其在当前落实“健康中国2030规划纲要”和各地医疗保障体系改革的过程中，保险公司与地方政府及医保部门合作，针对政府和老百姓的痛点，基于政府和医保部门的数据，利用保险公司的精算与风控技术优势，设计开发相应的产品，在满足消费者保险保障需求的同时，帮忙解决了政府的痛点，也挖掘了特定市场与客群的商业价值，是一项一举三得的事情。

平安健康险表示，此类产品为各地专属定制化产品，根据各地实际情况，对接部门有所不同。以“南京全民抗癌保”为例，此款产品是平安健康险为南京专属定制的癌症医疗类团险产品，投保人为南京市智慧医疗投资运营服务公司，参保人可在投保开放期内通过指定平台登记参保。

宋占军认为，南京这款产品采用团体投保方式，在投保过程中应注意投保人和被保险人如实告知、保险人明确说明义务的履行，避免产生保险合同纠纷争议。地区定制化产品会成为当前市场的一个有机补充，但其开发与推广成功的外部因素过多，因此不大可能成为未来的主流，但能有效填补特定地区健康保障缺口。

周瑾强调，就当前的保险市场而言，低水平同质化竞争太多。一方面，消费者的很多需求没有被充分满足，这些需求在市面上难以找到保障范围和服务均贴合需求且定价合理的产品；另一方面，保险公司感觉竞争激烈，增长乏力，甚至生存困难，被迫在红海市场降成本拼价格，导致恶性循环。因此，市场亟需有保险公司真正从市场和消费者的痛点出发，沉下心把产品设计、精算分析、风险定价、业务模式等研究透规划好，这才是优秀保险公司聚焦特定客群与需求，开拓蓝海市场，赢得市场口碑和实现商业价值，并构筑一定竞争护城河的策略选择。

医保个账保险项目探路

在城市定制化商业保险产品中，一些地区推出了医保个账保险项目。例如，根据上海市《关于职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险有关事项的通知》，自2017年1月起，上海市职工基本医疗保险的参保人可自愿购买商业医疗保险。

2019年7月起，上海市的这一项目投保及服务流程进一步优化，并惠及更多老百姓。例如，政策解读、保单查询、保单变更、保单退保、理赔申请、预约转保和重疾保额增加等多项服务功能更加便捷，取消了社（医）保卡卡号必填要求，并优化了核保规则。

上海市范围内，目前职工通过使用个人账户历年结余资金可以购买两款商业保险产品，一款是“上海医保账户住院自费医疗保险”，另一款是“上海医保账户重大疾病保险”。

在沈阳地区，医保个账保险政策允许50%的资金可用于购买商业健康保险。泰康养老推出普惠互联网的个账产品泰康“e保有约”住院医疗保险的报销范围突破基本医疗目录限制，凡在指定医院发生合理的住院费用，经医保报销后剩余部分可直接按50%比例进行再次报销，同时一旦投保，最高可续保至99岁。不仅如此，该产品还通过商业保险与社保的对接，实现线上自动投保，成为免健康告知的个人住院医疗保险产品。

据国务院发展研究中心金融研究所教授朱俊生介绍，目前，全国已有十多个省、几十个地市相继出台医保个人账户余额购买商业保险的政策。

朱俊生认为，这有利于发挥市场机制在构建新的医疗保障制度中的作用。当前，我国医疗保障面临疾病谱转变、老龄化加剧等挑战。首先，以慢性病为主的疾病谱转变决定了健康服务的重心，逐渐从疾病治疗向慢性病防治和健康管理转变，相应要求医疗保障的服务内容不仅包括传统的疾病治疗，还要包括预防保健与护理，实现由医疗保障向健康保障的转型。其次，我国人口老龄化快速发展，带来疾病经济负担和医疗卫生服务利用的快速增长。在构建我国新的医疗保障制度时，要努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医疗保障新模式。政府主导的社会医疗保险，要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应，主要解决城乡居民的底线医疗保障需求。同时，要充分发挥市场机制作用，通过发展商业健康保险满足底线医疗保障以外的需求。此外，支持城镇职工个人账户购买商业健康保险，有利于拓宽个人账户资金的使用范围。

银保监会数据显示，2019年1-7月，保险业原保险保费收入28086亿元，其中健康险业务原保险保费收入4444亿元，同比增长31.09%，目前已连续16个月保持同比正向增长。

为此，朱俊生建议，一是明确国家层面的政策支持，目前，国家层面尚未对个账购买商业健康保险有相关文件支持。二是实现线上投保和核保。提供医疗保险信息系统的统一标准接口，参保人可线上投保，使用电子社保卡或银行卡进行线上支付，简化投保流程。在取得客户授权和保证信息安全的前提下，使用客户医疗信息数据和就诊记录，对客户进行风险筛查，免除告知环节。三是实现自动理赔。在社保和商保系统对接的基础上，实现实时数据交互，医保系统自动审核费用合理性，理赔系统运行理赔规则，实现自动理算。