入保3个月门诊量翻倍？医保怎样发展，民营医院才能分得一杯羹？

通常来说，获得医保支持，往往意味着患者入院看病的费用压力就能大大减轻，这就代表着民营医院或许可以利用“医保”这个招牌吸引更多顾客前来就诊，医院诊所的基本竞争优势才能得以保证。

我记得此前，上海市卫生健康委组织召开的一场新闻发布会中，嘉会国际医院负责人曾发言介绍道：自从嘉会国际医院纳入医保后，病人可用医保结算10%至20%的就医费用，肿瘤患者报销比例最高可达70%，仅仅三个月，医院的门诊量就翻了一倍。

嘉会国际医院，作为一家三级规模的民营外资综合医院，其门诊量短时间内能实现翻倍的原因，一方面有赖于它本身就比较“硬”的肿瘤治疗技术，而另一方面，医保也的确为它的门诊量提升起到了推动作用。

然而，不管是申请医保，国家医保分配管理，还是社会上的骗保乱象，都让民营医院的医保道路越走越困难。怎样发展，民营医院才能分到医保红利之下的一杯羹呢？

民营医院入保“分羹”困难

不知不觉，新医改已经走过了10年的发展历程，在此期间，众多医疗机构都把“医保”资格和“入医保项目”作为工作重点，医保资金的大力开发早已成为一种常态。这就使得部分缺乏诊疗实力，却伺机赚取金钱利益的医疗机构打上了“医保”的坏主意，医疗机构“骗保”现象因此横生。

而事实上，民营医疗机构在选择、申请医保方面就存在着许许多多的困难。

首先是医保的选择。目前我国商保体系尚不完善，商业保险自身就存在着进程缓慢、经营不稳定、外资保险入场受限的诸多问题，民营医院医保大程度依赖商业保险，很显然风险较大，不实际，也不够安全。

另一方面，医保基金一家独大，申请条件却相对苛刻，拿广州市为例，医疗机构的医保申请条件如下：

（一）遵守国家、省和市有关医疗服务及物价管理的法律、法规和标准，按照省、市物价管理规定设立医疗服务项目并收费，有健全和完善的医疗服务管理制度、财务制度、会计制度和信息系统管理制度。

（二）符合国家和卫生计生行政部门规定的医疗机构设置标准，能为参保人员提供诊治服务。

（三）申请开展门诊及住院医疗服务的医疗机构，取得执业许可证并开展医疗服务3个月以上（以本次申请定点的执业许可证的发证日期为准）。

（四）医疗机构管理信息系统（简称HIS系统）、通信链路资源等条件能满足参保人员就医管理及费用结算需求，并配备相关技术人员开展信息系统维护工作。

（五）从递交申请资料之日起计算，医疗机构应具有2年以上医疗服务场所使用权或者租赁合同剩余有效期限。

（六）医疗机构人员符合医疗机构基本标准，其中医师人数是指第一执业点注册在该医疗机构的在册执业医师人数。

（七）医疗机构及其职工已按规定参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。参保单位内部开设的对内服务医疗机构，所属单位参保人数达一千人以上。养老机构内部开设的对内服务医疗机构不受参保人数的限制。

（八）医疗机构负责人及相关人员熟悉社会保险的规定与基本操作，熟悉医疗卫生的政策、法规。

——不管是制度、系统，还是人员方面都有很多的限制与要求。

除此之外，很多地区的医保定点医院的认定，都是按照当地的千人均床位数来确定的，如果当地医保定点医院的床位数已经达到了千人床位数的标准要求，其余的民营医院再想申请就很困难。按床位定医保之类的政策，对民营医院相当不利。

所幸的是，这两年，《促进社会办医持续健康规范发展意见》等一系列国家文件都提出要“全面扩大社会办医纳入医保定点”，广东等地也开始建议：将符合条件的民办中医诊所纳入医保定点范围。如果这些政策真的都能落地实施的话，某种程度上其实已经降低了社会办医申报医保的门槛。

值得一提的是，近些年来，国家医保一直致力于降低患者的医疗消费价格，从按病种支付，到药品、耗材医保准入、带量采购，都是为了挤出诊疗价格水分。不仅中小型医药耗材经销商吃不消，寄希望把产品以理想的价格卖给民营医院；相较公立医院，采购价格谈判上缺乏话语权的民营医院也就跟着玩不起。民营医院想降低采购成本，增加经营利润也就成了一个问题。由此看来，医保介入社会资本也颇具难处。

适用于民营医院的医保需要创新

综上所述，在国家医保局大力追查民营医疗骗保现象的如今，医保自身是不是也需要新一轮的变革与创新？

像是去年1月，上海市卫健委就提出了一种“医保结算”的模式：医保病人在社会办医疗机构中就医，医保部分费用由医保基金予以结算，剩余部分由病人自己承担或由商业健康保险结算。

这种模式的优势在于将医保基金和商业健康保险相结合，给患者更多优惠便利的同时，也能给民营医院创造客源，间接塑造民营医院的品牌形象。

目前，随着百姓对健康需求的重视程度增加，商业医疗保险也在蓬勃发展，很多商业保险集团企业，像前海人寿、泰康保险、阳光保险就曾投巨资打造民营医疗机构，发挥其“诊疗+商业保险：支付、简化理赔流程”的竞争优势。换个方向考虑，如果商业保险得到规范、得以激活，深得民众信任又很方便的“商业保险”本身就成了民营医院一块夺人眼球的招牌，与知名商业保险公司合作，极有可能带来非常不错的顾客资源。

除了这些，公立医院和私立医院的医保分管也是一种发展方向。公立医院由国家医保支付管控，民营医疗机构由商业保险支付管控，社会办医上的利益乱象就由社会上的资本来解决，这也与市场发展的速度比较匹配，但这种方式全社会想要执行起来的话，看起来还比较困难。

而民营医院，在医保之外，也要不断强化自己的专科，采用先进的企业管理模式，培养优秀的护理理念，将服务深化到社区，做好百姓家门口的医院。毕竟医保只是提升民营医院生存质量的一个路径，而不是民营医院生存经营的全部。