生物类似药取代原研成必然，创新药面临新挑战

2020年7月31日，《基本医疗保险用药管理暂行办法》国家医疗保障局令（第1号）发布，《基本医疗保险用药管理暂行办法》是为推进健康中国建设，实现“健康中国2030”规划纲要的重要措施，是国家保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益，推进治理体系和治理能力现代化，促进健康公平性和医疗可及性，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》而制定的法规。

实现基本医疗保险药品的高效遴选、调整、使用、管理与监督，是保障《基本医疗保险药品目录》顺利实施的核心内容。《基本医疗保险用药管理暂行办法》的基本医疗保险药品的高效遴选、调整部分，很大程度是基于《2019年国家医保药品目录调整工作方案》上更改，2020年4月曾发布征求意见稿。

随着医疗采购的重任由国家医疗保障局负责，国家医疗保障局成为医保药品的“买单方”：截至2019年底，全国31个省(区、市)通过省级药品集中采购平台网采订单总金额初步统计为9913亿元。其中，西药(化学药品及生物制品)订单金额8115亿元，中成药订单金额1798亿元。网采药品中医保药品订单金额8327亿元，占比84%。

由此可见，基本医疗保险药品在整个药品采购中占据非常高的比例。因此，《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）对业界的影响称得上是赖以生存的收入来源级别的。

目前共有五点趋势值得行业注意：

1 同通用名药品自动属于基本医疗保险基金支付范围

《药品目录》实行通用名管理，《药品目录》内药品的同通用名药品自动属于基本医疗保险基金支付范围。近期对于中药和生物制品能否相互取代的争论基本可以平息了，这也意味着，在省级的带量采购试点中，“同通用名”背景下生物类似药取代原研生物制品是必然的，但这样也意味着生物类似药的生产厂家数较多的时候，产品就会有打价格战的可能。

为了规避同通用名，或许生物仿制药可以参考三生国健2020年新获批的注射用伊尼妥单抗。

同样都是和化疗联合治疗HER2阳性的转移性乳腺癌的“曲妥珠单抗”生物类似药，但是伊尼妥单抗相较于曲妥珠单抗有很多创新与升级内容，如生产工艺优化、Fc段修饰、具有更强ADCC的创新抗HER2单抗。另外伊尼妥单抗的恒定区被进一步优化，Fc段重链恒定区第359和361位氨基酸优化修饰（伊尼妥单抗为D359、L361，曲妥珠单抗为E359、M361），使其激活机体免疫系统的能力增强。另外在糖基化修饰方面，伊尼妥单抗唾液酸化水平提高60%，有助于延长半衰期；高甘露糖化水平降低40%，降低了免疫原性风险。

鉴于伊尼妥单抗是在曲妥珠单抗的基础上进行了创新与升级，获得了不同的通用名，这个产品进入医保有可能是和曲妥珠单抗一起谈判价格，但是在采购招标时，未必会受同通用名的产品所替代，相对而言，维护价格难度降低。

2 乙类OTC、破壁饮片和精制饮片逃过一劫

虽然在《2019年国家医保药品目录调整工作方案》中没有明确哪些产品不纳入《药品目录》，但是在《2019年国家医保药品目录调整工作方案》政策解读中却明确了：“根据医疗保障制度保障功能定位及医保用药的基本原则，一些药品是不能纳入目录范围的：比如主要起滋补作用的药品，含国家濒危野生动植物药材的药品，预防性的疫苗和避孕药品等公共卫生用药，用于减肥、美容、戒烟等的药品。这些有的是改善生活品质的，有的是起预防作用的，有的属于公共卫生保障范围，均不纳入目录调整的范围内。对于非处方药品（OTC），国际上普遍不予报销，此次调整原则上不再新增”。

《基本医疗保险用药管理暂行办法》提到以下药品不纳入《药品目录》：

（一）主要起滋补作用的药品；

（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；

（三）保健药品；

（四）预防性疫苗和避孕药品；

（五）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；

（六）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；

（七）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；

（八）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

除了征求意见稿中的“乙类OTC药品”和“破壁饮片、精制饮片等对标准饮片进行再次加工的饮片”没有被提到，其它类别《基本医疗保险用药管理暂行办法》基本和征求意见稿相一致。这意味着这两类药品得以保留，但也不代表新的这两类药品能进入医保。

《药品目录》内的药品，有下列情况之一的，经专家评审后，直接调出《药品目录》：

（一）被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；

（二）被有关部门列入负面清单的药品；

（三）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品；

（四）通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品；

（五）国家规定的应当直接调出的其他情形。

征求意见稿中的“被有关部门禁止生产、销售和使用的药品”被删除，预计是和“被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品”的内容有所重复。

2019年已经将国家重点监控药品目录的产品调出《药品目录》。值得注意的是，个别省份将销售额排名前列的产品进入各省的重点监控药品目录，但是不是所有销售额排名前列的产品都不属于治疗用药，如果重点监控药品目录属于负面清单，那么这些产品非常有可能就会有调出《药品目录》。

可以调出目录的条件的三类产品，无论是征求意见稿还是《基本医疗保险用药管理暂行办法》，都是三类：

（一）在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；

（二）临床价值不确切，可以被更好替代的药品；

（三）其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

值得注意的是，目前医保部门已经掌握了全国的药品采购价格，经历过国家级药品带量采购后，高血压、高血脂的一线用药的价格已经跌到“地板价”，个别独家或竞争厂家2家的产品有可能会因为价格明显偏高而承受被踢出《药品目录》或谈判降价的压力。

3 创新药的利好要药物经济学体现

纳入《药品目录》的基本条件，《基本医疗保险用药管理暂行办法》只保留了和征求意见稿相一致的“纳入《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药（民族药），以及按标准炮制的中药饮片，并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。支持符合条件的基本药物”外，但是“支持符合条件的具有自主知识产权的创新药按规定程序纳入《药品目录》”却被删除。

这对于国内创新药来说，想纳入《药品目录》，只有符合条件的国家组织集中采购中选药品或政府定价药品才能直接纳入《药品目录》。政府定价产品往往指的是麻醉药品和第一类精神药品，以及国家统一采购的预防免疫药品、国家免费艾滋病抗病毒治疗药品。国家组织集中采购中选药品通常指的是生产厂家以上的药品，创新药短期内通常只要一家，这意味国内创新药要和国内外同适应症的疗法PK药物经济学才能够得以进入《药品目录》。对于创新药来说，2019年丙肝类的医保谈判非常有可能会再一次历史重演，这也意味着治疗领域扎堆的创新药未来有可能会面临上市后因为药物经济学的研究不到位而进不了《药品目录》。对于正在在研的创新药而言，增设药物经济学的研究非常有必要。

4 进出目录的判定：药品经济学

临床必需是贯穿整个《药品目录》筛选的基本标准，《2019年国家医保药品目录调整工作方案》也曾提到优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。

要考虑临床必需、安全有效的情况下，还需要考虑价格合理，那么药物经济学是评判的最好的工具。《基本医疗保险用药管理暂行办法》提到，除了“原《药品目录》内建议直接调出的药品。该类药品直接从《药品目录》中调出”和“原《药品目录》内药品建议调整限定支付范围的，其中缩小限定支付范围或者扩大限定支付范围但对基本医疗保险基金影响较小的，可以直接调整”不需要药物经济学之外，《药品目录》的进出基本都需要药物经济学：

（1）建议新增纳入《药品目录》的药品，经专家评审后，除了符合条件的国家组织集中采购中选药品或政府定价药品可直接纳入《药品目录》以外，其他药品按规定提交药物经济学等资料。

（2）原《药品目录》内建议可以调出的药品，该类药品按规定提交药物经济学等资料。

（3）原《药品目录》内药品建议调整限定支付范围的。其中扩大限定支付范围且对基本医疗保险基金影响较大的，按规定提交药物经济学等资料。

预计这会刺激《药品目录》内的独家药品对自己的产品进行药物经济学研究，以防被医保限制或被医保踢出。

5 仿制药上市2家即使是医保谈判产品也要进入集采有了政策依据

除了如何进入《药品目录》，医保价格如何制定也是行业所关注的。

《基本医疗保险用药管理暂行办法》提出建立《药品目录》准入与医保药品支付标准（以下简称支付标准）衔接机制。除中药饮片外，原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。

独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准。“原则上谈判药品协议有效期为两年。协议期内，如有谈判药品的同通用名药物（仿制药）上市，医保部门可根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准，也可以将该通用名纳入集中采购范围。协议期满后，如谈判药品仍为独家，周边国家及地区的价格等市场环境未发生重大变化且未调整限定支付范围或虽然调整了限定支付范围但对基本医疗保险基金影响较小的，根据协议期内基本医疗保险基金实际支出（以医保部门统计为准）与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比，按相关规则调整支付标准，并续签协议。具体规则另行制定”。

与此同时，“协议期内谈判药品原则上按照支付标准直接挂网采购。协议期内，谈判药品的同通用名药品在价格不高于谈判支付标准的情况下，按规定挂网采购。其他药品按照药品招采有关政策执行”。

征求意见稿并没有明确可以根据仿制药价格水平降价，甚至还可以纳入集中采购范围，这意味着仿制药只有一家上市的时候，享受与“价格不高于（过期原研药品价格的）谈判支付标准”的优待，过期原研药品因为仿制药的价格基本和自己相差不多从而无需调整支付水平，最大的挑战来自于仿制药的替代。仿制药一旦两家上市和过期原研药合起来三家就有可能要进入带量采购从而面临价格战——仿制药上市后原研药品的价格“悬崖式下降”现象可能较目前会越来越快的出现。

此外，征求意见稿中的“所有谈判药品原则上只续约1次，续约期2年。续约期内允许医疗机构对谈判药品进行议价”，这意味着医保谈判目录不会涉及二次议价，而且只要仿制产品不上市，非常有可能地无限期的在医保谈判目录中。

非独家药品中，国家组织药品集中采购中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准；其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。谈判或者准入竞价成功的，纳入《药品目录》或调整限定支付范围；谈判或者准入竞价不成功的，不纳入或调出《药品目录》，或者不予调整限定支付范围。这大概率会参考目前国内最低的中标价或最低的几个省份的中标价的平均值作为竞价标准，近期有消息指出各省要组织省级和市级的带量采购，并且据悉医保部门提供了500个目录，这些产品的价格都有可能会是竞价标准的参考值。