国家集采，对医院意味着什么？

7月14日，云南省医保局发布通知，印发《云南省药品和医用耗材动态挂网方案（试行）》，文件的亮点是对血管介入类、非血管介入类、骨科植入类、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化类、眼科材料、口腔科、其他等10类高值医用耗材纳入挂网采购。

采购方式分为：直接采购、议价采购、带量（谈判）采购、备案采购、高值医用耗材带量采购、高值医用耗材限价挂网等六种。这是2019年《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号）文件颁布后，第一个明确正式发布相关文件的省份。

国家组织药品集中采购试点是我国医改深化发展的重要体现，其中对医院影响最大的采购方式是带量采购。很多医院管理者认为药品和医用耗材的带量采购金额小，远远不能和药品耗材加成取消对医院的影响相提并论，所以就不去研究，这个认识是不全面的。

带量采购的金额是远远小于加成部分的金额。一般来说，上海的三甲医院，药占比在30%，耗占比在25%，综合加成率在13%，医院平均收入规模在40亿，那么加成大概在3个亿左右。而从目前看，一家医院的药品带量采购，规模则还是百万元，根本不是一个数量级。但是加成取消改变的是医院的行为，而带量采购改变的则是医生的行为，后者对患者的影响也更大。这可能也是，国家将药品集中采购和使用视为进一步深化医药卫生体制改革的突破口的原因。而医用耗材带量采购的影响要更大于药品，有必要在这个时机对医用耗材带量采购进行分析。

因为医用耗材和药品有相似的商品属性，也有完全不同的产品属性和应用场景，所以分析包括两个方面：

一方面是医用耗材实行带量采购的可能性和进度；

另一方面是医用耗材带量采购对医疗市场的效应，以及对医院的影响。

01 药品带量采购发展历程

药品带量采购是药品集中采购的一种形式，始于2018年底。

国家组织药品集中采购是对既往药品集中采购制度的重大改革，目的是为了让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品。初衷虽好，但过程非一帆风顺。相关部门积极推进药品集中采购工作，对推进药价回归合理水平方面发挥了一定的作用，但也存在一些突出问题：

一是量价脱钩。现行招标采购中，普遍只招价格不带量，企业缺乏销量预期，难以实现药价明显下降。

二是竞争不足。仿制药质量水平总体偏低，难以与原研药在同一水平上公平竞争，部分原研药品种价格长期明显高于周边国家和地区，“专利悬崖”迟迟未在中国发生。

三是采购分散。采购层级较低，力量分散，导致议价能力不足，同时区域政策差异，影响了统一市场形成，弱化了市场竞争机制。

四是政策缺乏协同。药品采购、使用、医保支付、货款结算等措施衔接配合不够，难以协同发挥作用。

2019年，药品集中采购在技术和机制上取得了突破，让药品降价成为现实。

技术上的突破是，仿制药一致性评价工作取得明显进展，部分仿制药达到和原研药质量疗效一致水平，为公平竞争提供了质量基础。

机制上的突破是，按照党和国家机构改革方案，理顺了药品招标采购、价格管理和医保基金支付等的管理体制。带量采购应运而生。

2019年12月10日，国家医保局印发《关于做好当前药品价格管理工作的意见》，明确深化药品集中带量采购制度改革，坚持“带量采购、量价挂钩、招采合一”的方向，促使药品价格回归合理水平。

02 医用耗材带量采购实施的可能性

在采购的制度环节上，如医保，价格管理和招标采购之间的关系，耗材可以原样拷贝药品带量采购的成功经验。但在技术环节，医用耗材的一致性评价方面，却存在困难。这成为耗材的带量采购是否能够成功的关键。

因为耗材和药品在产品属性方面有巨大差异。一是耗材在品种和规格方面比较难形成统一的标准，各个厂家都在工艺和材质上有不同的要求，医生也会有不同的使用习惯，二是由此也造成医用耗材在品种上要远远多于药品。所以，在技术层面，医用耗材比较难形成一致性评价。

目前是希望通过试点探索解决之道。一是地区试点，此次云南省率先展开的高值医用耗材集中采购就是例证。二是品种试点，第一步是挑单体价值高的高值医用耗材；第二步是挑采购金额大，社会影响大的植入和介入类耗材作为试点医用耗材品种。

03 医用耗材带量采购的影响

医用耗材的价格大幅降低，对医疗市场会产生以下三方面的正面效应。

一是让患者用更低廉的价格用上质量高的耗材。通过集中采购，促进竞争，量价挂钩、及时回款降低医药企业销售费用和财务成本，从而降低企业成本；

二是耗材行业转型升级。一方面通过设定质量门槛，带量采购，扩大市场份额，给耗材的升级换代腾出空间；一方面通过设定质量标准和带量采购，推动耗材生产企业调整产品结果，把企业真正放到市场中竞争，净化行业生态；

三是医疗保障减负增效，为医保减轻负担同时，可以为医疗服务价格改革腾出空间。

医用耗材带量采购对医院运行的影响是明显且重大的。通过挤掉高值医用耗材的销售费用、改变“带金销售”模式，净化医务人员行医环境，促进合理使用高值耗材。

很明显，带量采购会影响到医生的诊疗行为，尤其是高值医用耗材使用量比较大的科室，一般集中在手术科室，尤其是骨科、心内科等重点科室。管理者需要运筹帷幄，及时调整手术科室的绩效和薪酬方案，避免影响到医院的运行。