城市普惠健康险的挑战和趋势

过去几年来，以城市为单位的普惠型健康险逐步得到了一定的拓展，虽然整体规模还极小，但获得了市场的一定关注。

由于中国医保的广覆盖低水平，用户的需求集中在提高医疗保障的深度。因此，除了发展医保作为覆盖全民的安全网，商业健康险成为满足用户需求的主要工具。商保更市场化也更灵活，但保费价格按照市场来定价，对用户按照年龄收取保费，而对有既往症的用户和老年人则是直接拒保。商保为了保证盈亏平衡，对保险产品按照风控能力定价，随着医疗开支的增加，保费也会逐步上涨，这也将影响用户的购买意愿。因此，通过普惠补充医保覆盖更多用户成为政策关注的一个重点。

不过，从过去几年发展的历程来看，如果仅仅是以传统商保的形式来发展普惠健康险，自身面临的挑战较大，未来的成功发展还仰赖于政策是否能给予实际的推动。

从普惠保险的形态来看，低保费高保障是主要的目标。但天下没有免费的午餐，保费和保障是成正相关的，如果要拉低保费的同时，还要提供高保障，主要的方法有二：控制医疗机构和控制用户。

第一，对医疗机构进行有效的控费，对商保公司来说，由于缺乏医保那样规模的体量，像医保那样和医疗机构谈判并对实际医疗行为进行严格的审核具有较大的困难，主要的方法是搭建窄网络，通过将客群导入指定医院，以量换价，通过获得医疗服务机构的折扣价来降低整体的费用。

第二，对用户进行控制，一般是通过设置高免赔额和提高自付比例。由于要提高保障，设置封顶线降低保额的做法就比较困难，只能通过提高免赔额的方法。但提高免赔额的方法对用户实际获得赔付的覆盖面就大大缩窄了，这也是普惠型健康险的核心矛盾。

从市场实践来看，普惠型商保普遍没有搭建窄网络，这也是中国医疗服务的现状所制约的。由于医疗服务市场以公立医疗机构为主，特别是优质医疗机构基本全部是公立，通过窄网络来获取医疗服务折扣的谈判难度是非常大的。即使现在大量的医联体和医共体已经形成，由于商保缺乏规模，很难与其达成合作。而且，从用户的角度来看，由于普惠型商保主要是对特大疾病的保障，而能接纳并治疗这类疾病的医院往往是较为优质的医院，很多还必须是异地就医，如果限制其就医网络，也将造成用户购买兴趣的下降。

因此，普惠型商保主要通过控制用户自身的风险来进行风控，高免赔额成为主要的手段。如果是地方政策推动型的城市普惠型保险，特别是由政府主办，商保经办的补充医保，由于用户信赖度较高，且采取对职工医保用户半强制性的自动扣除的模式，参保用户数较大，保费价格相对较低，免赔额也相对较低（只有10000元，类似百万医疗险）。但如果只是政府指导，完全由商保公司自身来拓展，保费价格相对会高一些（是前者的一倍左右），但免赔额则普遍大幅上调，一般在20000万元以上。这主要是因为对参保用户的人数无法把握，很难通过用户体量来分散风险，只能通过提高免赔额的方式来规避风险。

另一方面，普惠型商保的保费价格较低，如果不能获得理想的用户规模，可赔付的保费较为有限，对用户的实际价值将大为削弱。而要提高潜在用户规模，普惠型商保在市场费用上的投入就必须加大，这推高了自身的行政费用。高行政费用会导致两个可能的结果，一是为了控制亏损的可能性，进一步压缩可理赔的保费，这导致对用户的控制更为严格，引发用户的不满，二是在保证用户正常利益的情况下进一步加大自身亏损的风险。

当然，普惠型商保由于拥有政府的宣传渠道，渠道费用相对传统个险要低很多，这在一定程度上弥补了行政费用高企带来的冲击。但由于市场推广费用具有刚性，保费规模越小，占比就越大。如果参照百万医疗险的可赔付比例，即使渠道费用较低且只追求保本而无利润，如果扣除行政费用，其赔付比例也需要控制在70%左右。

从本质上来说，由于涵盖了老年人和既往症用户，低保费高保障的普惠型保险的风险较大，长期维持低保费并不现实。发达国家能走通的商业模式还是政府将一部分医保资金交由商保公司来运营，商保公司通过有效管理医保资金并在其上开发商保产品。比如，美国MA保险中HMO类型的产品平均保费只有29美元/月，这是传统商保HMO产品价格的1/10。但发展这一模式的前提是，政府设计规则并给予市场足够的支持，但最大的掣肘是本国的医疗服务市场能否支持这样的发展模式。

政策支持不仅是指政府提供优惠政策，更主要的是在市场的整体设计和奖惩机制上确定明确的规则。不同于经办服务，将医保资金直接交给商保管理需要建立一整套的精细化管理机制，这主要包括根据不同地区和被保险人的支付水平、风险系数和绩效考核。

不过，这引出了第二个问题，商保是否有能力去制约医疗机构。从美国和新加坡这两个市场来看，医保能否制约医疗服务将是商保能力发展的关键。美国Medicare能直接制定医疗服务价格并对所有医疗机构实施同价，而新加坡的医保只能控制公立医院，由于不覆盖私立医院，私立医院可以自由定价。整合医保的商保产品毕竟是由商保来运营，与医疗机构的议价能力显然不能与医保相比，因此，价格上如果缺乏医保原先的参照体系，很难去压制医疗机构的涨价要求，这对自身的理赔率将造成很大的压力。

中国仍然是以公立医疗机构为主且其较为强势，虽然近年来医保逐步强势，但在医疗服务的合理性上，医保还未建立起较为全面的精细化管理。商保由于缺乏体量的优势，暂时还难以与医疗机构去进行价格谈判，只能依靠医保设置的规则。虽然医疗服务价格是已经设定了，但商保要有能力制约医院，特别是明确医疗服务的合理性仍需艰难的谈判。

因此，普惠型商保要获得可持续性的发展，核心在于政策支持的力度和顶层设计，目前的低保费高保障的模式将不得不转型。第一，转为政府主办，商保经办，采取的是半强制性缴纳措施，以此扩大用户基数来保证保费规模，从而获得可持续性发展。第二，在政策推动下，将部分医保资金交由商保公司管理，从而推动商保公司设计出较低保费的高保障产品。除此之外，如果采取传统的商保市场模式，这样的产品形态很难保证可持续性，只能回归到类似百万医疗险那样的商业模式，保费上涨是必然的选择，也就脱离了普惠保险的现有形态。