坚定落实新办法 为“健康中国2030”做出新贡献

黄新平

近日，新《健康保险管理办法》在行业瞩目期待中正式颁布了！作为促进行业健康保险发展的一项重要监管政策，《健康保险管理办法》承担着指导和规范健康险发展的重任，为健康险的稳健发展进一步指明了方向。

《健康保险管理办法》首次发布是2006年8月，是监管机构第一次全面地对健康保险业务进行梳理和规范，很好地促进了健康险业务的快速发展。自2007年以来，健康保险业务逐渐进入了发展快车道，市场蓬勃发展，产品百花齐放。到2018年底，健康险业务保费收入年复合增长率达27%，超过产险和寿险的增长速度，保费总收入占比也从2007年的5.5%增长到2018年的14.3%。商业健康险经过十余年的发展，已经逐步成为国民健康保障的重要组成部分，这其中《健康保险管理办法》功不可没。

随着“健康中国2030”战略的提出，健康保险也被赋予了更重要的使命。如何在“健康中国2030”战略中切实发挥为国民健康提供保障的作用，是保险行业面临的重大课题，更是健康保险快速发展的历史机遇。新颁布的《健康保险管理办法》与时俱进，为健康保险更好地发挥保驾护航“健康中国2030”战略的作用，在监管层面上提供了强大的推动力。新《办法》从宏观的角度思考，立足于提升国民的健康水平，充分发挥健康保险的“保障+服务”的功能，将指导全行业更好地践行保险姓“保”，回归保障本源的发展理念。

一、明确定位，拓宽发展空间

新修订的《健康保险管理办法》的一个重大变化，就是开宗明义地提出“提升人民群众健康保障水平”的目标，并明确“健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分”，要求坚持健康保险的保障属性。这与《“健康中国2030”规划纲要》一脉相承，即明确商业健康保险作为基本医疗保障的重要补充，以为人民群众提供健康保障为基本功能，通过保险产品和保险服务，切实解决人民群众在健康需求方面的财务问题和服务问题。新《办法》重新定义和规范了健康保险的经营主体、范围、险种种类以及相关产品、运营、服务、风控等方面，保证健康保险合规经营、健康发展、服务人民，能担重担。

明确清晰的定位是健康险发展的基础，也是坚定不移的发展方向。作为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，健康保险既有商业属性，也有社会属性。所谓商业属性，就是健康保险以市场经济的手段，通过科学合理的产品定价、专业的风险管理能力、高效优质的服务满足客户多层次的健康保障需求。所谓社会属性，就是健康保险要承担起提升客户健康水平的责任，通过健康教育、健康管理和服务等方式方法，增强客户的健康理念，培养健康生活习惯，防病于未然；同时健康保险也有责任对医疗费用和风险进行管控，降低不合理的医疗费用。商业属性与社会属性并举，既赋予了健康保险重大的责任，也为健康保险开拓出更广阔的发展空间。

二、费率可调，突破发展瓶颈

与寿险、财产险相比，健康险受医疗卫生、健康水平相关等风险因素的影响更大。在对长期风险无法准确掌控而又不能适时调价的情况下，产品的定价、责任和保障期限会受到制约。因此保险公司多提供与社保衔接的短期医疗保险产品，并辅以相对严格的续保方式。

如何使保险公司在风险可控的前提下为客户提供较长期间的医疗费用保障承诺，新《办法》给出了答案，明确规定保险公司可以设计开发可调费率的长期医疗险产品，一方面放开了对保险公司费率的限制，赋予保险公司通过调整费率来控制风险的能力，另一方面要求保险公司给客户以确定期限的保障承诺，保护客户的利益。由于掌握了对未来难以预测的风险重新定价的权利，保险公司就可以根据当前的经验为医疗保险产品定价而不需过多的考虑相对保守的设计，客户可以以更低的费率水平获得保障；同时，保险公司也可以给客户以固定期限的保障承诺以替代一年期短期承诺的产品。从客户角度出发，也不必过于担心未来费率的调整，市场化的竞争会使未来的费率处于一个相对公允的水平。

总体来说，费率可调的长期医疗险产品为客户和保险公司提供了一个很好的平衡，而最终得益的是客户，可以获得更有市场竞争力费率的产品以及更明确长期期限的保障。

三、服务先行，提升健康水平

传统的健康保险产品主要用以解决围绕客户健康所产生的财务问题。随着人民群众生活和经济水平的提高，健康逐渐成为主要的诉求。那么在这个方面，健康保险产品又能否发挥作用呢？

新《办法》首次新增了“健康管理服务与合作”章节，提出“保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合”，并将健康管理服务成本在健康保险产品中的占比从10%提升至20%，使得两者相结合有了更大的空间。新《办法》重新定义了健康保险的功能，即为客户健康水平提升发挥积极作用。

新《办法》鼓励保险公司将保险产品与健康管理服务相结合，鼓励保险公司与医疗机构、健康管理机构、健康服务机构合作。保险公司可以通过健康管理服务为客户提供增进健康水平的资讯、预防措施、保健方案、慢病管理、康复方案等，也可以通过与医疗机构的合作为客户提供更好的医疗服务，全面介入客户的健康生活，让健康保险的服务出现在客户的诊前、诊中和诊后。这样就极大的增强了健康保险产品在广大人民群众健康生活中的作用。

健康保险产品与健康管理服务相结合是发展的必然趋势，这既是机遇，更是对健康保险提升经营管理能力的要求。传统的健康保险产品只考虑承保风险因素，而与健康管理结合则要求保险公司在更大的平台上为客户提供更丰富的服务，既要建设自身的服务能力，也要搭建平台，选择优质的服务商为客户提供高品质的服务，管理要求更高。泰康集团于2015年成立了专业的健康管理公司——泰康健康管理（北京）有限责任公司，通过自建专业服务能力和搭建服务平台，推出了多款与健康管理服务相结合的健康险产品，旨在为客户提供全面的从保障、健康管理到就医协助的服务，契合新《办法》所鼓励的新模式。

在新办法的要求下，保险公司只有以维护客户的健康为己任，不断提升服务客户的能力，才能继续做大做强，更好地发挥基本医疗保障的重要补充作用。

四、专业经营，筑牢管理基础

新《办法》在对保险公司经营健康保险业务上，也提出了新的要求，让保险公司在更规范的市场环境中充分竞争，保护广大客户的基本利益，为客户提供更好的保障服务。

新《办法》明确规定了不同类型保险公司经营健康保险的种类，要求除健康保险公司外，其他类型保险公司经营健康保险必须成立健康保险事业部，并满足相应的人员、管理、系统、风控等要求。这些要求本质上是强调健康保险的专业化经营和规范化经营。健康保险对于经营管理的要求很高，无论是从经营管理人员的专业综合背景，还是对于不同类型健康保险产品风险特征的把控都可以体现出专业化的要求。新《办法》在健康保险的经营管理、销售管理、产品管理、精算管理等各个方面都做出了详细的要求和规范，在保证专业化经营的同时，也突出了对广大客户权益的尊重和保护。我国保险业发展多年，正面临粗放式经营向精细化转型的过程。我们必须认清现实，补足短板，在健康保险快速发展的初期就迅速建立起专业化经营的理念，为业务持续良性发展打好基础。

泰康集团是行业内较早成立健康保险事业部的公司之一，一直积极探索和坚持健康险专业化、规范化经营，积极布局健康保险业务的发展，积累了丰富的经验。在新《办法》的要求下，泰康集团也会不断深化健康险经营的专业化程度，为客户提供更优质的保险服务和健康服务。

五、鼓励创新，促进长期发展

创新是企业发展的原动力，也是新《办法》对保险公司经营健康保险的要求。随着信息技术的极大发展，健康数据和诊疗数据也发挥着越来越重大的作用，特别是在健康保险的经营与管理中。用好这些数据，可以在识别风险、精准控费、产品创新、医疗机构合作以及健康管理等方面做大文章。虽然现阶段健康相关数据的获取、分享、整理、使用等方面仍然有很大的提升空间，但是其重要性却不言而喻。新《办法》紧扣这一特征，提出“保险公司可以借助互联网等信息技术手段，对被保险人的数字化理赔材料进行审核，简化理赔流程，提升服务效率”。鼓励保险公司采用大数据技术提升风险管理水平、提升经营管理效率，对于保险公司长期稳健的发展，具有至关重要的意义。

另外，医疗卫生行业的发展与新技术、新药品的发展紧密相连。相应的，这些新的治疗技术或者药品在提升诊疗效率的同时，也意味着更高昂的费用。新《办法》中明确提出了鼓励保险公司开发医疗保险产品对医疗新技术、新药品进行保障，是希望通过健康保险的形式切实地提高保障水平，真正为人民的健康谋福利。

泰康集团在寿险经营模式创新和健康险经营上一直积极探索，加快布局养老社区和医疗机构，从传统的保险业务延伸到实体的医养服务领域，实际上形成了保险支付和医养服务两大体系。同时，支付体系和服务体系无缝对接，形成“健康、长寿、富足”三个闭环，构建起全新的服务模式。

新《健康保险管理办法》的实施，开启了健康保险业务规范化、专业化发展的新篇章，以富有前瞻性的视角和宽严结合的监管举措，为健康保险的发展指明了方向也提出了要求。相信在下一个十年中，健康保险一定会更加快速稳健地发展，更好地服务社会、服务人民，为实现“健康中国2030”战略目标，做出更大的贡献。

（作者系中国保险业协会健康保险专业委员会副主任委员、泰康人寿常务副总裁兼首席运营官）

（编辑 孙倩）